Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, радикальные и паллиативные операции
К факторам, способствующим возникновению рака прямой кишки, относят
- длительное пребывание кала в ампуле прямой кишки,
- хронические запоры – гипотония и атония к-ка,
- характер питания (жирная пища, преобладание белков, рафинированных углеводов)
- гиподинамия
- полипы, полипоз
- язвы
- химическое действие канцерогенных агентов также играет не последнюю роль в возникновении рака прямой кишки (индол, скатол).
К предраковым заболеваниям прямой кишки относятся:
- полипы (аденоматозные, ворсинчатые);
- полипоз диффузный (семейно-наследственный);
- хронические проктиты (ректиты), проктосигмоидиты (хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит), болезнь Крона;
- трещины, свищи — аноректальные.
Классификация по локализации:
- ампула – 60-70%
- тазовый отдел – 25-30%
- анальный отдел – 4-5%
По типу роста:
- экзофитный – в форме папиломатозных разрастаний, как цветная капуста; в форсе полипов с изъязвлением; в просвет к-ки
- эндофитный – в стенку к-ки
По морфологической структуре:
- аденокарцинома – 90-95%
- слизистая аденокарцинома
- перстневидно-клеточная карцинома
- плоскоклеточная карцинома
- железисто-плоскоклеточная карцинома
- недифф. карцинома
- неклассифиц. карцинома
Прямая кишка делится на 3 части:
- анальную или промежностную (длина 2,5-3 см);
- среднюю — расширенную ампулярную (длина 8-9 см);
- надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса (протяженность 3,5-4 см).
Клиническая картина
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.
Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.
Различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала (часто – лентовидный кал), понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.
Болевые ощущения
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)
Диагностика
Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки (в коленно-локтевом положении, лежа на спине с приведенными ногами), осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.
Лабораторная д-ка: общие анализы крови (анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия) и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь.
Эндоскопические методы — ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования (отпечаток марлевым шариком). По показаниям фиброколоноскопия
Морфологические методы — гистологический и цитологический.
УЗИ и компьютерная томография – выявление метастазов, МРТ
Рентгенодиагностика – ирригоскопия. + с двойным контрастированием (раздувание к-ки после ее опорожнения).
Лечение. Операции радикальные:
- передняя резекция прямой к-ки
- брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной к-ки
- операция Гартмана
- брюшно-промежностная экстирпация прямой к-ки
Подготовка к-ки: исключение клетчатки из питания, внутрь 25% р-вор сернокислой магнезии по 30 мл 3 раза в день. За 3 дня до операции употребление жидкой пищи. Накануне натощак пациент выпивает 100 мл 25% р-ра сернокислой магнезии. Далее прием пищи запрещен. можно пить только воду. Накануне вечером – очистительный клизмы с промежутками в 20-30 мин до полного эффекта очистки.
Возможно использование растворов на основе полиэтиленгликоля – фортранс.
1 – передняя (чрезбрюшная) резекция прямой к-ки
Стандарт – сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки.
Показания – расположение нижнего полюса опухоли в 7-8 см от анального кольца и проксимальнее. При этом от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец.
2 — Брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки.
При расположении опухоли на расстоянии 6–7 см от края заднего прохода может быть выполнена и брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза.
У данной методики существует и ряд недостатков. В первую очередь, возможно развитие такого грозного раннего послеоперационного осложнения, как некроз низведенной ободочной кишки. Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее резервуарно-эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции».
Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J». Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций: эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара.
3 — операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях (у ослабленных пациентов);
4 — Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке.
Принципы радикальной операции
Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. Проксимальная граница резекции должна располагаться на 12–15 см от опухоли. Дистальная граница резекции зависит от локализации опухоли. Для опухолей верхней трети прямой кишки (12–16 см выше зубчатой линии) актуальным является «правило 5–6 сантиметров» (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума). При локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Объясняется это тем, что интрамуральное (внутри стенки прямой кишки) распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра. Именно поэтому почти все опухоли прямой кишки могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает значительное улучшение качества жизни пациентов с раком прямой кишки.
Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Поскольку практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах мезоректума, то удаление и резекция прямой кишки должны выполняться без нарушения целостности ее висцеральной фасции, «в футляре» – т. н. «мезоректумэктомия».