Острый холецистит: клиника, диагностика, показания к операции, принципы хирургического лечения

 Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

 Анатомия:

 Карман Гартмана: дивертикулоподобное выпячивание в области шейки.

 Анатомия желчевыводящих протоков: правый + левый долевые печеночные протоки общий печеночный проток + пузырный проток холедох (общий желчный проток) большой дуоденальный сосок (+ главный панкреатический проток)

 Части холедоха: 1) супрадуоденальная; 2) ретродуоденальная; 3) интрапанкреатическая; 4) интрамуральная.

 Треугольник Кало: Печень, Общ.печеночный проток, пузырный проток —— пузырная артерия от собственной печеночной артерии.

 Кровоснабжение: чревный ствол a. hepatica communis a. Hepatica propria a. cystica

 Емкость 50-70 мл. Длина – 6-8 см. Диаметр холедоха 0,5-0,8 (1 см – верхняя граница нормы). Стенка желчного пузыря в норме 2 мм.

 Этиопатогенез.

 2 формы ОХ:

• Острый калькулезный

• Острый бескаменный (сосудистый, посттравматический (в т.ч. послеоперационный), ферментативный (заброс панкреатического сока в холедох и желчный пузырь))

 Три основные причины образования желчных камней:

 1. Нарушение обмена веществ и повышение литогенных свойств желчи;

 2. Наличие инфекции в желчи;

 3. Нарушение сократительной функции желчного пузыря (застой желчи) и дренажной функции протоков.

 Клинико-морфологическая классификация острого холецистита (В.С. Савельев, 1986 г.)

Клиническая картина ОХ зависит от патологоанатомической формы воспаления желчного пузыря, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Вследствие многообразия клинической картины ОХ нередко возникают определенные диагностические трудности и ошибки в диагнозе, особенно, у пациентов пожилого и старческого возраста.

• Жалобы: на приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина).

  При дальнейшем развитии заболевания боли обычно носят постоянный характер, сопровождаются сухостью во рту, тошнотой, повторной рвотой без облегчения. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается подъемом температуры иногда до 38—39° и выше, ознобами.

• Анамнез: связь приступа с приемом жирной или обильной пищи перед заболеванием. Типичным является указание на возникновение подобных приступов в прошлом при сходных обстоятельствах.

  Признаки нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, остеохондроз и т. д.), а также возможные указания на наследственную предрасположенность к заболеванию

• Объективное исследование: Больной с катаральной формой ОХ обычно активен, нет признаков интоксикации, а при гангренозном холецистите он может быть адинамичен, заторможен или, наоборот, возбужден, отмечает сухость во рту.

 Необходимо обращать внимание на цвет кожи, склер, видимых слизистых оболочек. Может отмечаться гиперемия лица, иктеричность кожи, склер и видимых слизистых различной интенсивности, следы расчесов на коже при зуде.

• Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Выраженная тахикардия может свидетельствовать об интоксикации и тяжелых морфологических изменений в брюшной полости.

• При осмотре живота часто определяется умеренное вздутие, отставание передней брюшной стенки в акте дыхания (особенно ее правой половины).

• При пальпации выявляется локальная болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье и нередко в эпигастральной области. Иногда уже при поверхностной пальпации определяется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (это весьма достоверный признак ОХ).

Симптом Кера — усиление боли в правом подреберье при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря.

Симптом Грекова-Ортнера — при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

Симптом Мерфи — усиление болей, возникающих в момент пальпации в точке желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте проекции дна желчного пузыря, а остальные пальцы — по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается, не достигнув высоты вследствие острой боли в правом подреберье, то симптом Мерфи положительный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

Симптом Боаса — болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX—XI грудных позвонков и на 3 см правее их остистых отростков. Наличие болезненности в этом месте связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда

 Диагностика:

 Лабораторная – лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Анализ мочи – при тяжелой интоксикации, появлении осложнений, печеночной и почечной недостаточности – белок, уробилин, желчные пигменты, глю, эритроциты, лейкоциты.

  Б/х анализ крови – повышение уровня билирубина, трансаминаз (АСТ, АЛТ), мочевины, креатинин, амилазу, сахар, снижение протромбина, альбумина.

 Инструментальная:

• УЗИ, эндоскопическое УЗИ (+ хорошая визуализация Большого дуоденального сосочка), внутрипротоковое УЗИ (+обнаружение внутрипротоковых конкрементов, опухоли и др. пат изменения) – наличие воспалительного процесса, степень его выраженности, признаки деструкции ЖП;

• ФГДС – состояние СО желудка, 12ПК (БДС, наличие или отсутствие поступления желчи)

• МРХПГ (магнитно-резонансная холангио-панкреато-графия) – высокая информативность, неинвазивность

Методы прямого контрастирования:

• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – канюляция под контролем дуоденоскопа БДС и последующего введения в него контрастного вещества, затем рентген

• ЧЧХГ (чрезкожная чрезпеченочная холангиография),

• чрезкожная чрезпеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая холецистохолангиография.

Рентгенологические признаки нарушения проходимости контрастного вещества в дистальном отделе общего желчного протока

-С-м мениска (фиксированный камень),

— с-м писчего пера (рубцовый стеноз),

— симптом обрыва контраста (опухоль головки поджелудочной железы).

 Лечение.

• • • • Консервативное лечение (а-б, спазмолитики, контроль состояния через 4-6 часов)

если оно помогает, то воспаление переходит в хроническое, тогда затем уже можно выполнять плановую лапароскопическую холецистэктомию;

• • • • если улучшений нет, то операция в экстренном/срочном порядке;

безопаснее оперировать традиционно из микродоступа/параректального доступа.

 После устранения всех морфологических изменений в протоках производится временное наружное дренирование холедоха:

• Т-образный дренаж Кера. Дренаж вводится своей поперечной частью в просвет холедоха, одновременно обеспечивая отведение желчи в 12ПК и наружу. Плюсы Т-образного дренажа перед простой дренажной трубкой заключаются в более надежной его фиксации, отсутствии подтекания желчи, направлении тока желчи естественным путем и возможности дренировать печеночный, общий желчный протоки в местах их сужений. Существенным минусом Т-образного дренажа есть трудность его извлечения, поскольку здесь могут наблюдаться разрывы стенок желчного протока с образованием длительно незаживающего свища, отрывы поперечной части дренажной трубки, а также травматизация на большом протяжении слизистой желчных протоков.

• Дренаж Вишневского с боковым окном, сделанным на расстоянии 4 см от конца дренажной трубки. Конец такого дренажа вводят к печени таким образом, чтобы имеющееся в трубке отверстие прилегало к стенке протока, противоположной месту его вскрытия. Этим достигается свободное поступление желчи и наружу, и в направлении двенадцатиперстной кишки. Недостатками разбираемого способа следует считать трудности надежной фиксации дренажной трубки, частое подтекание желчи в месте ее введения, а также невозможность дренирования терминальных отделов холедоха при препятствиях оттоку желчи.

• Дренаж по Холстеду – Пиковскому: по Холстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия. Дренаж Пиковского устанавливают только в культе пузырного протока. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применяют дренаж Пиковского-Холстеда

  Иногда требуется наложение билиодигестивного анастомоза — формирование соустья между желчевыводящими путями и одним из органов пищеварительного тракта: желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка. Показания: неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие не удаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе).

 Ложе желчного пузыря зашивается или коагулируется, подпеченочное пространство дренируется трубкой. Дренажи выводятся через отдельные проколы в правом подреберье.

 Лапаротомная рана, как правило, зашивается наглухо.

 При холедохолитиазе:

• продольная холедохотомия, извлечение конкремента, дренаж – камни больше 1 см

перед операцией – МРХПГ: если камни большие, то верхнесрединная лапаротомия, можно удалить и камни, и пузырь;

после удаления камней – контроль холедохоскопом. Если есть признаки холангита, если есть выраженная желутха, то не зашивается, ставится дренаж;

• эндоскопическая папилосфинктеротомия, извлечение конкремента (под рентген-контролем) – камни до 1 см

при ЭПСТ может быть обострение панкреатита: вводят октреатид (ингибитор СТГ)