Острая кишечная непроходимость. Особенности клиники «высокой» и «низкой» локализации. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечебная тактика

admin

Острая кишечная непроходимость – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту от пилорического до анального отдела, вызывающий расстройство кровообращения в кишке, перитонит, гнойную интоксикацию, смерть.

Производящие факторы:

  • Резкое повышение внутрибрюшного давления

  • Чрезмерная пищевая нагрузка

Предрасполагающие факторы ОКН

  • Спаечный процесс в брюшной полости

  • Новообразования кишечника и брюшной полости

  • Инородные тела кишечника

  • Гельминтозы

  • Желчнокаменная болезнь

  • Грыжи брюшной стенки

Классификация.

По анатомической локализации:

      • Тонкокишечная непроходимость

  • Высокая (в пределах 12ПК и тощей кишки)

  • Низкая (на уровне подвздошной кишки)

Особенности:

      • толстокишечная непроходимость

По механизму развития:

  • Динамическая ОКН – из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:

а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;

б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)

2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

А) странгуляционная (18%) – заворот (15 – 30%), ущемление (50 – 60%), узлообразование (2 – 5%);

Б) обтурационная (50-60%) – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;

В) смешанная (инвагинация (30 — 40%), спаечная (30-35%) (Павелец считает, что спаечная относится к странгуляционным!))

Патогенез ОКН:

  • растяжение кишки пищей и пищеварительными соками, брожение застойного содержимого, выделение газа и токсических продуктов (перекиси, аммиак);

  • бурное развитие патогенной микрофлоры, выделяющей цито-, нейро- и вазотоксические ферменты;

  • нарушение тонуса сосудов приводит к расстройству микроциркуляции крови, транссудации жидкой части крови в просвет кишки, сгущению крови и нарушению её реологических свойств, склонности к тромбообразованию

  • развивается гиповолемия, гипопротеинемия, циркуляторная гипоксия.

Клиника:

Жалобы больного:

  • схваткообразыне боли в животе;

  • вздутие живота;

  • рвота;

  • задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

  • Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

  • наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
  • характер развития заболевания до момента осмотра;

  • особенности различных симптомов в динамике.

Значимые симптомы ОКН:

  • Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
  • Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
  • Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
  • Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
  • Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий)

Инструментальная:

  • УЗИ живота – раздутые петли кишечника, маятникообразное движение жидкости в них, свободная жидкость в брюшной полости

  • Рентгенография живота — определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН

  • Определение пассажа бария по ЖКТ

  • Ирригоскопия – контрастная клизма

  • Лапароскопия

Дифференциальная диагностика:

  • острый аппендицит

  • острый панкреатит

  • острый холецистит

  • перфорация язвы

  • разлитой перитонит

  • почечная колика

  • тромбоз мезентериальных артерий

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

    • Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)

    • Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)

    • Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)

    • Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства

    • Антибиотики, витамины С и В

    • Детоксикация, форсированный диурез

    • Новокаиновые блокады

Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:

  • Очистительные клизмы;

  • Лечебно-диагностическая колоноскопия;

  • Стентирование опухоли.

Критерии эффективности консервативной терапии:

1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;

2. полностью исчезли боли в животе;

3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4. прекратилась рвота.

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

    • установление причины и уровня непроходимости;

    • устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;

    • определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;

    • установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;

    • декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);

    • определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

    • санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного происхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.

Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого характера.

  • Основной метод лечения— хирургический.

При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро ходимость и удалить злокачественную опухоль.

Применяются следующие виды операций:

• первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;

• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;

• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

• паллиативные резекции ободочной кишки;

• симптоматические операции.

Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.

Объем радикального оперативного вмешательства определяется локализацией опухолевого процесса:

  • При правосторонней локализации опухоли операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза

  • При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки выполняется резекция поперечной ободочной кишки

  • При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.
  • при локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция
  • При левосторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.

При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальиее опухоли).

В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимается над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.

Если же давность непроходимости составляет несколько суток (при этом имеются тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но, когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.