Рак ободочной кишки: классификация, клинические формы, диагностика, лечение

Факторы риска:

• Возраст старше 50 лет

• Особенности питания – избыточное потребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя, употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки

• Генетические синдромы

• Предшествующие заболевания: аденомы ободочной к-ки, неспецифический язвенный колит, б-нь Крона, ранее перенесенный рак ободочной к-ки, ранее перенесенный рак гениталий или молочной железы

• Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников

Гистологическая классификация:

• аденокарцинома (90-95%)

• в т.ч. муцинозная аденокарцинома (10%)

• Перстневидно-клеточная карцинома

• сквамозно-клеточная карцинома

• аденосквамозная карцинома

• недифф карцинома

• неклассиф карцинома

TNM:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишкиТ2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).Т4а – прорастание висцеральной брюшиныТ4b– прорастание в другие органы и структуры

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.N1b – 2-3 лимфатических узла.N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.

По типу роста опухоли:

• Экзофитная – растут в просвет кишки;

• • • полипообразный рак

• • • узловой рак

• • • ворсинчато-папиллярный рак

• Блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном;

• Эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ;

• • • язвенная форма

• • • диффузно-инфильтративный рак

Особенность рака ободочной к-ки: длительное местное распространение опухоли при отсутствии метастазов.

Метастазирование: гематогенное (50%), лимфогенное (30%), имплантационное (20%).

Клинические формы:

6 клинических форм рака ободочной к-ки:

• Токсико-анемическая форма – хар-ся анемией, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией.

• Обтурационная форма – признаки нарушения проходимости к-ка, схваткообразные боли, урчание, усиленная перистальтика, задержка стула, плохое отхождение газов;

• Энтероколитическая форма – вздутие живота, чередование поноса и твердого кала, наличие патологических примесей, тупые ноющие боли;

• Псевдовоспалительная форма – боли в зоне опухоли, локальная болезненность при пальпации, возможно напряжение мышц передней стенки;

• Опухолевая (атипичная) форма – пальпаторно определяется опухоль в брюшной полости;

• Диспептическая форма – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, рвота, чувство тяжести) с болями в верхней части живота.

Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.

Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.

• анемия из-за медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло этих отделов.

• Пальпаторно может определяться инфильтрат, могут беспокоить боли в животе, ОКН развивается редко, на поздних стадиях.

При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Патогномичным признаком является налчиие крови, слизи в стуле.

Симптомы:

1.Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

2.Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).

3.Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале, опухолевых масс) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Чаще выделения отмечаются при дистальном левостороннем опухолевом процессе. Появление опухолевых масс и гноя – присоединение воспалительного процесса.

4.Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

5. У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).

Диагностика:

Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)

Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность — возможное свидетельство метастатического поражения.

Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.

Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.

Инструментальная д-ка.

Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.

Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.

Фиброколоноскопия

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов

Рентген ГК

Лечение:

Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения

— большой объём удаляемых тканей;

— стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.

Предоперационная подготовка — очищение кишечника:

— перорально фортране, растворенный в 3 л воды;

— ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;

— реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.

Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.

Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:

1.Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.

Операция выполняется при раке ободочной кишки любой локализации без кишечной непроходимости.

При раке слепой и восходящей кишки удаляется удаляется правая половина кишки до уровня средней толстокишечной артерии. Удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При раке поперечно-ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки (при раке вблизи печёночного угла) или резекция поперечно-ободочной кишки (при раке средней трети). При локализации опухоли в левой трети поперечно-ободочной кишки, в области селезёночной кривизны и нисходящей кишке производится левосторонняя гемиколэктомия. При раке средней и нижней трети сигмовидной кишки возможно выполнение резекции в пределах этого отдела кишки. Одномоментная резекция с первичным восстановлением кишечной проходимости может сопровождаться наложением разгрузочного свища на одном из участков приводящего отрезка кишки.

1.1При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника, забрюшинной клетчатки с л/у.

1.2 При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец.

1.3При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. Удаляется забрюшинная клетчатка с л/у.

2.Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операции по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 5-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метастазов).

При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой, ушивание дистального конца наглухо и выведение проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.

В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.

Двухмоментная резекция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколэктомии.

3.Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап — наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап — резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап – выполняется закрытие свища.

Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.

При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.

Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после операции. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (возможно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопрепаратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.