Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическая тактика

admin

Диагностика:

Жалобы (слабость, головокружение, кровавые рвота, стул)

Анамнез (язвенный)

Объективные данные (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, мягкий безболезненный живот, ректально на перчатке кал черного цвета)

Оценка тяжести состояния: индекс Альговера

Лабораторная: снижение гематокрита, гиперкоагуляция, позже снижение эритроцитов и гемоглобина.

Эндоскопическое исследование (выполняется экстренно!)

  • определение наличия крови

  • выявление источника кровотечения

  • описание картины кровотечения (артериальное или венозное, наличие сгустка или тромба, тромбированного сосуда), заключение о характере гемостаза (стойкий, неустойчивый, кровотечение продолжается)

  • эндоскопическая остановка кровотечения (клипирование, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инънекционное введение адреналина, изотонического раствора или желатиноля, орошение кровоточащей язвы капрофером)

Классификация интенсивности кровотечения по Форресту:

F-I-A – струйное (артериальное) ковотечение из язвы

F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы

F-II-A – тромбированные сосуды в дне язвы

F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву

F-II-C – язва без признаков кровотечения

F-III – источник кровотечения не обнаружен

Консерват. леч. ЖК кровотечений (ср. и тяж. В ОРИТ)

  • Холод на живот, назогастральный зонд (промыть желудок холодной водой…);

  • Катетеризация магистральной вены, определение группы крови и Rh-фактора;

  • Инфузионная терапия (+всегда и противоязвенная) (объем инфузии – на 60-80% больше дефицита ОЦК):

      • Восстановление ОЦК (коллоиды: кристаллоиды = 1:1, при тяжелой степени кровопотери 1:2)

      • Гемостатич. тер. (Σ-аминокапроновая кислота, желатиноль, хлористый Са, этамзилат (дицинон)

      • Гемо- и плазмотрансфузии (50-60% от объема кровопотери);

Хирургическая тактика:

NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив

Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:

— большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)

— гемоглобин ниже 60 г/

I группа

больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики

  • Предоперационнаяподготовка в условиях операционной

  • Экстренная операция

  • М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!

II группа

больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой

  • Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)

  • Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.

  • Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)

III группа

больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией

  • При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе — госпитализация в хирургическое отд.

  • Гемостатическая, противоязвенная терапия

  • Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)

Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.

Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.

Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.

Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения

Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и значительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенетическое лечение язвенной болезни.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резекцию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, производят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бассейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой последней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.