Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, дифференциальная диагностика, хирургическая тактика

Диагностика:

Жалобы (слабость, головокружение, кровавые рвота, стул)

Анамнез (язвенный)

Объективные данные (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, мягкий безболезненный живот, ректально на перчатке кал черного цвета)

Оценка тяжести состояния: индекс Альговера

Лабораторная: снижение гематокрита, гиперкоагуляция, позже снижение эритроцитов и гемоглобина.

Эндоскопическое исследование (выполняется экстренно!)

  • определение наличия крови

  • выявление источника кровотечения

  • описание картины кровотечения (артериальное или венозное, наличие сгустка или тромба, тромбированного сосуда), заключение о характере гемостаза (стойкий, неустойчивый, кровотечение продолжается)

  • эндоскопическая остановка кровотечения (клипирование, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инънекционное введение адреналина, изотонического раствора или желатиноля, орошение кровоточащей язвы капрофером)

Классификация интенсивности кровотечения по Форресту:

F-I-A – струйное (артериальное) ковотечение из язвы

F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы

F-II-A – тромбированные сосуды в дне язвы

F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву

F-II-C – язва без признаков кровотечения

F-III – источник кровотечения не обнаружен

Консерват. леч. ЖК кровотечений (ср. и тяж. В ОРИТ)

  • Холод на живот, назогастральный зонд (промыть желудок холодной водой…);

  • Катетеризация магистральной вены, определение группы крови и Rh-фактора;

  • Инфузионная терапия (+всегда и противоязвенная) (объем инфузии – на 60-80% больше дефицита ОЦК):

      • Восстановление ОЦК (коллоиды: кристаллоиды = 1:1, при тяжелой степени кровопотери 1:2)

      • Гемостатич. тер. (Σ-аминокапроновая кислота, желатиноль, хлористый Са, этамзилат (дицинон)

      • Гемо- и плазмотрансфузии (50-60% от объема кровопотери);

Хирургическая тактика:

NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив

Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:

— большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)

— гемоглобин ниже 60 г/

I группа

больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики

  • Предоперационнаяподготовка в условиях операционной

  • Экстренная операция

  • М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!

II группа

больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой

  • Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)

  • Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.

  • Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)

III группа

больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией

  • При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе — госпитализация в хирургическое отд.

  • Гемостатическая, противоязвенная терапия

  • Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)

Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.

Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.

Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.

Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения

Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и значительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенетическое лечение язвенной болезни.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резекцию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, производят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бассейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой последней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *