Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является осложнением портальной гипертензии.
Клиника:
При кровотечении возникает рвота или срыгивание неизмененной кровью, без предшествующих болевых ощущений. При затекании крови в желудок может возникать рвота «кофейной гущей», черный жидкий стул – мелена.
Бледность, тахикардия, ↓ АД.
Может быть увеличение печени, похудание, слабость, признаки портальной гипертензии (расширение подкожных вен передней брюшной стенки, силеномегалия, асцит) и печеночной недостаточности (желтушность кожи и слизистых, характерный «печеночный запах» изо рта, множественные мелкие внутрикожные кровоизлияния).
При тяжелой кровопотере – геморрагический шок летальный исход
Кровотечение может привести к прогрессированию печеночной недостаточности
- Легкая степень кровопотери, как правило, характеризуется однократной рвотой, меленой или оформленным черным стулом, головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, учащением пульса до 100 в мин; артериальное давление при этом остается в пределах нормы.
- При средней степени кровопотери бывает рвота или мелена несколько раз с клиническими признаками коллапса (снижением артериального давления до 80 мм рт.ст., потерей сознания, бледностью кожных покровов, слабым пульсом с тахикардией до 120 в мин).
- Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной обильной кровавой рвотой и меленой, приводящими к крайнему обескровливанию и коллапсу. Сознание при этом чаще отсутствует, пульс нитевидный, частота сердечных сокращений больше 120 в мин, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или не определяется.
Дифференциальная диагностика:
- Язвенное кровотечение
-
-
- Язвенный анамнез
-
-
-
- Исчезновение болей после появления признаков кровотечения, применения обезболивающих препаратов, антацидов
-
-
-
- Склонность к рецидивам
-
- Кровотечение из опухоли желудка
- Тяжесть и тупые боли в эпигастрии
- Похудание, снижение или отсутствие аппетита
- Боли за грудиной, дисфагия
- Наличие пальпируемой опухоли, увеличенной бугристой печени, асцита
- Кровотечение при синдроме Меллори-Вейса
- Появление крови в рвотных массах после многократной рвоты, чаще всего на фоне интоксикации
- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка
- Обильная кровавая рвота со сгустками
- Признаки портальной гипертензии и печеночной недостаточности
Лечение:
Консервативное:
Тампонада пищевода зондом Блейкмора (зонд заводится в желудок, затем раздуваются балоны один в карды. отд. жел-ка, другой в пищеводе) – позволяет временно остановить кровотечение
после проводят:
- гемостатическая терапия
- трансфузия крови и кровезамещающих жидкостей
- питуитрин – в/в для ↓ портального давления
через сутки давление в баллонах ↓
Хирургическое:
Задачи хирурга:
- уточнить источник кровотечения
- остановить кровотечение
- осуществить профилактику повторного кровотечения
Для определения источника кровотечения используют срочную ФЭГДС.
Наиболее эффективным методом остановки кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка является их эндоскопическое лигирование
Операция Таннера – Топчибашева – внутрибрюшинное поперечное пересечение желудка в верхней трети с лигированием сосудов и последующим восстановлением его целостности (или с использованием кругового аппаратного шва пищевода в нижней трети)
Операция Пациоры – гастротомия и прошивание варикозных вен внутрибрюшного отдела пищевода и дна желудка со стороны желудка
С целью профилактики повторных кровотечений применяют операции, направленные на снижение давления в воротной вене с помощью различных портокавальных анастомозов (создание новых путей оттока крови из системы вена порта) с помощью формирования:
- прямого портокавального анастомоза (быстрое снижение портального давления вследствие сброса крови в систему нижней полой вены)
- мезентерикокавального анастомоза
- спленоренального анастомоза (проксимального (удаление селезенки) или дистального (не требует удаления селезенки, не так резко снижает портальное давление, при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки)