ЖКБ, хронический холецистит: клиника, дифференциальный диагноз, показания к операции

admin

 ЖКБ – хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях и, в первую очередь, в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.

      • Латентная форма – протекает бессимптомно
      • Печеночная (желчная) колика: приступообразные острые боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина), часто приступ возникает после погрешности в диете, сопровождаются рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Между приступами больной чувствует себя удовлетворительно.

При осмотре: умеренная тахикардия, язык влажный, обложен беловатым налетом. Некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки может отставать в акте дыхания

При перкуссии и пальпации: резкая болезненность в правом подреберье и месте проекции ЖП.

Положительны симптомы:

Симптом Грекова-Ортнера — при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств.

Дифференциальный диагноз:

        • функиональные заболевания желчного пузыря и ЖВП

        • холецистит

        • ЯБ

        • острый и хронический панкреатит

        • острый аппендицит

        • БК, ЯК, СРК

        • заболевания печени

        • заболевания легких и плевры

Диагностика:

 Инструментальные методы:

  • УЗИ: определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его стенки, выявляют перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры (камни, полипы, билиарный песок), расширение внутри- и внепеченочных протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др. Возможно проведение нагрузочных проб с целью изучения функциональной активности желчного пузыря (сократительная способность).

— интраоперационное УЗИ, которое обеспечивает высокую чувствительность в выявлении заболеваний органов панкреатобилиарной системы. Это исследование занимает меньше времени, чем интраоперационная холангиография, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.

— Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия) является более инвазивным методом

— внутрипротоковое УЗИ, которое выполняется с помощью тонких гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа

  • Рентгенологические исследования

— Непрямые методы диагностики основаны на способности клеток печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. В зависимости от способа введения контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную.

— Прямые методы контрастирования основаны на получении контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления холелитиаза. Способы прямого контрастирования: — при канюляции большого дуоденального сосочка во время выполнения ретроградной холангиопанкреатографии — ЭРХПГ; — путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные желчные протоки или желчный пузырь — чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): — пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ; — интраоперационно (йнтраоперационная холангиография, путем введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункции общего желчного протока, введения контрастного вещества в дренаж (фистулография), установленный в желчном протоке (возможно в послеоперационном периоде) и т.п.

  • Эндоскопические методы выполняются с помощью эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов).

—эндоскопическая ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) представляет собой сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной желчекаменной болезни.

— Холедохоскопия — наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами: инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

  • Радиоизотопный метод (билиосцинтиграфия) основан на контроле движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Метод дает информацию о нарушении желчеоттока от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и накопления препарата в желчном пузыре.
  • Лапароскопический метод основан на осмотре брюшной полости с помощью специального аппарата (лапароскопа). При заболеваниях желчевыводящих путей и печени лапароскопия позволяет по цвету и виду печени, состоянию желчного пузыря провести дифференциальную диагностику желтух.

 Лечение

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: применяется у больных при сохраненной сократительной способности желчного пузыря, у больных с холестериновыми камнями размером не более 2 см в количестве не более трех. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора (литотриптора). Ударная волна генерируется, фокусируется и передается на тело больного.

но! Существует опасность, что мелкие камни останутся – вероятность панкреонекроза!

Хирургический (оперативный) (холецистэктомия)

обоснование: камни не могут никуда исчезнуть, но они могут вызвать закупорку холедоха (механическую желтуху), обострение панкреатита и панкреонекроз.

показание к операции: частые болевые приступы

90% — удаляется лапароскопически, устанавливается дренаж; Есть опасность перепутать пузырный проток и холедох, тогда по дренажу пойдет желчь (около 150 мл идет в норме из-за самостоятельных желчных ходов между пузырем и печенью); осложнится холангитом, абсцессом, сепсисом;

10% — открытая операция;

Хронический холецистит – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями стенки желчного пузыря.

  • Хронический калькулезный холецистит

  • Хронический бескаменный холецистит

По характеру течения.

  • Редко рецидивирующий (благоприятного течения).

  • Часто рецидивирующий (упорного течения).

  • Постоянного (монотонного) течения.

  • Маскировочный (атипичного течения).

По фазам заболевания.

  • Фаза обострения (декомпенсация).

  • Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).

  • Фаза ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая).

Хронический холецистит развивается в течение продолжительного времени, периоды ремиссии чередуются с обострениями.

 !!!!Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулезном холецистите. Однако боли в правом подреберье бывают не столь интенсивными, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после погрешности в диете.

 Клиника: Периодические боли в правом подреберье и в эпигастральной области. Обычно эти боли возникают после принятия пищи. Может быть тошнота и рвота. Подобные болевые приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Интервалы между приступами боли могут быть самыми различными — иногда даже несколько лет. Температура при таких приступах не поднимается. Часто пациенты жалуются на ощущение распирания или вздутия в правом подреберье. Может быть ощущение дискомфорта в животе, непереносимость отдельных видов пищи, например жирной пищи.

 Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, носит нервно-рефлекторный характер, после окончания приступа нормализуется, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота. Обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока: конкремент, папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), сдавление увеличенной отечной головкой поджелудочной железы. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа и сохраняются в межприступный период: постоянное или периодическое ощущение горечи во рту; тошнота; изжога; постоянное или периодическое ощущение сухости во рту; отрыжка воздухом или пищей; снижение аппетита; неустойчивый стул со склонностью к запорам; неустойчивый стул со склонностью к поносам; вздутие живота.

 

Дифференциальный диагноз:

  • ЖКБ

  • дискинезии ЖП, ЖВП

  • панкреатит

  • острый аппендицит

 

Диагностика:

 При лабораторном исследовании крови в период обострения отмечаются признаки неспецифического воспаления (повышение СОЭ, лейкоцитоз). СОЭ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (СОЭ, СОЭ, СОЭ, СОЭ).

 На УЗИ желчного пузыря определяют размер, толщину стенки, возможные деформации и наличие камней в желчном пузыре. Также отмечаются спайки, воспаленные желчные пути, расширенные желчные протоки печени, нарушение моторики пузыря.

 При дуоденальном зондировании отмечают нарушение моторики желчного пузыря, берут анализ желчи.

 Для хронического бескаменного холецистита характерно снижение количества желчных кислот в полученной из пузыря желчи и повышена концентрация литохолиевой кислоты. Также при обострении в желчи нарастает количество белка, билирубина (более чем в 2 раза), свободных аминокислот. Зачастую в желчи обнаруживают кристаллы холестерина.

Лечение хронического холецистита

  • При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов. В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или удаление желчного пузыря) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово. Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – удаление желчного пузыря удаления желчного пузыря, удаление желчного пузыря. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная удаление желчного пузыря для формирования альтернативного пути оттока желчи.

  • Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется консервативно. При длительном упорном течении, при неэффективности консервативного лечения — холецистэктомия

Водянка желчного пузыря: Иногда хронический холецистит переходит в особую форму, называемую водянкой желчного пузыря. Такое состояние развивается в том случае, если выход из желчного пузыря оказывается заблокированным камнем. Такая блокада может привести к острому развитию инфекции, но у части больных процесс протекает без выраженного воспаления. При этом желчный пузырь, отключенный от поступления в него желчи, начинает медленно и постепенно заполняться слизью. Такой отключенный пузырь, заполненный слизью, и называется водянкой. При длительном существовании водянки желчный пузырь достигает больших размеров, становится напряженным. В таком случае его можно прощупать в животе как гладкое подвижное образование в правом подреберье. Диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании живота. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.