Язвенная болезнь: клиника, диагностика, лечебная и хирургическая тактика при локализации язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке

Язвенная болезнь желудка и 12ПК – хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв гастродуоденальной зоны вследствие агрессивного воздействия кислотно-пептического компонента желудоччного сока на фоне гастродуоденита, вызванного HP и развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Эпидемиология: 5-10 процентов населения.

мужчины чаще женщин, городское население чаще сельского, дуоденальная локализация чаще желудочной, осложения в 20-40 процентах. Летальность может быть до 50 процентов.

Этиология:

  • наследственная предрасположенность

  • нейропсихические факторы

  • алиментарные факторы

  • вредные привычки

  • прием НПВС

  • обсемененность HP

Патогенез: дисбаланс между факторами агрессии и защиты;

из-за генетических факторов (гиперпепсиногенемия, повышение продукции гастрина, увеличение обкладочных клеток; дефицит слизеобразования, первая группа крови, неполноценность кровоснабжения СО, нарушение выработки IgA)

из-за разрешающих факторов (обсемененность HP, прием НПВС)

НР образует аммиак из мочевины, антральный отдел желудка защелачивается, происходит гиперсекреция гастрина, следовательно, гиперпродукция соляной кислоты, следовательно, образуется язва (также влияет повреждающее действие на СО из-за образования цитокинов).

Клиника ЯБ:

  • болевой синдром (в эпигастрии, либо через полчаса после приема пищи (желудок), либо через два часа (12пк), иррадиация в спину, грудную клетку)

  • диспептические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, нарушения стула)

Диагностика ЯБ:

Основные методы:

  • эндосокпическое исследование (язвенный дефект, его локализация, размеры и глубина, характер язвы, состояние окружающих тканей, наличие или отсутствие сосуда или тромба в язве, биопсия краев язвы, динамический контроль за состоянием язвы)

  • рентген

  • симптом «ниши» — депо бариевой массы с четкими контурами

  • ободок просветления (воспалительный вал)

  • конвергенция складок СО к воспалительному валу

вспомогательно:

  • усиленная моторика

  • гиперсекреция

  • локальный спазм

  • деформация стенки органа

  • ускоренная эвакуация бария из желудка и 12пк

  • исследование базальной и стимулированной желудочной секреции

Дополнительные методы:

  • УЗИ БП

  • КТ БП

  • диагностическая лапароскопия

Лечение ЯБ

  • Консервативное

При правильном консервативном лечении неосложненная дуоденальная язва рубцуется в среднем за 4-6 недель, а язва желудка в течение 6-8 недель.

Нефармакологические методы:

  • режим (чаще амбулаторный)

  • диета (№1, прием пищи 5-6 раз в сутки)

  • физиотерапия (дециметровые волны, магнитотерапия, гипербарическая оксигенотерапия, крайне высокочастотная терапия)

Фармакотерапия:

Антациды: назначают через час после еды и перед сном или за 30 минут до появления болей.

Всасывающиеся (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния)

Невсасывающиеся (гидроксид алюминия, гидроксид магния, фосфат алюминия)

Антисекреторные средства:

      • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин, квамател (сейсчас не используют, эффективность низкая)

      • Блокаторы Н+-К+-АТФазы – омепразол (старое поколение), эзомепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол)

Препараты, вызывающие эрадикацию Н. pylori:

      • Антибактериальные препараты – метранидазол, кларитромицин, амоксициллин, доксициклин, тетрациклин

Цитопротекторы:

  • препараты висмута (де-нол) (окрашивает стул в черный цвет, можно пропустить желудочно-кишечное кровотечение)

  • синтетические аналоги простагландина Е (сайтотек)

Схема эрадикации НР: эндоскопический контроль после 14 дней!

  • Оперативное – лечение осложнений

Показания к операции

Абсолютные

  • Перфорация

  • Пенетрация

  • Продолжающееся кровотеч.

  • Рубцовый стеноз привратника (суб- и декомпенсированный)

  • Малигнизация

Относительные

  • Повторные кровотечения в анамнезе независимо от их тяжести

  • Рецидив язвы после перфорации и ушивания

  • Хроническая каллезная язва желудка (старше 50 лет, пониж. секреция)

  • Неэффективность консервативного лечения

  • Высокий риск малигнизации

Операции:

  • экстренные (перфорация, продолжающееся кровотечение или его рецидив),

  • срочные (когда требуется длительная предоперационная под готовка — декомпенсированный стеноз привратника)

  • плановые (пенетрация, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, малигнизация, неосложненная язвенная болезнь с тяжелым течением и торпидностью к консервативному лечению)

Виды операций:

  • Патогенетические. Цель: с учетом патогенеза язвенной болезни является как удаление язвы или устранение развившегося осложнения, так и снижение кислотопродуцирующей функции желудка, т.е. лечение не только язвы, но и язвенной болезни. Эти операции позволяют радикально бороться с язвенной болезнью, но объем их велик, следовательно, они более травматичны.

Требования: удаление язвы, снижение кислотопродуцирующей функции желудка, обеспечение адекватной эвакауторной функции желудка, максимально возможное устранение дуоденогастрального рефлюкса)

  • Паллиативные. Выполняются в тех случаях, когда радикальная операция не нужна (осложненная острая язва) или ее выполнение невозможно (при тяжелом состоянии пациента, распространенном перитоните).

К патогенетическим операциям относятся:

  • резекция двух третей желудка. При резекции удаляется основная кислого- и, самое главное, гастринпродуцирующая зона желудка. Исследованиями доказано, что гарантированное снижение кислотности желудочного сока достигается при резекции не менее 2 / 3 желудка. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после резекции желудка осуществляется наложением анастомоза между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой (гастродуоденоанастомоз — операция Бильрот-I) либо тощей кишкой (гастроеюноаиастомоз — операция Бильрот-П в модификациях Гофмейстера-Финстерера, Бальфура, Ру)

Бильрот-I. Операция заключается в резекции 2 /з желудка и наложении гастродуоденоанастомоза

— Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция заключается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения гастродюноанастомоза на «короткой петле» (=5-7 см от связки Трейтца), проведенной через окно в брыжейке толстой кишки

— Схема резекции желудка по Бальфуру. Операция заключается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения гастроеюноанастомоза на «длинной петле» (~40-50 см от связки Трейтца), проведенной впередиободочно с межкишечным соустьем

— Схема резекции желудка, но Ру. Операция заключается в резекции 2 / з желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения У-образного гастроеюноанастомоза

  • Ваготомия предполагает пересечение п. vagus на различных уровнях (стволовая, селективная — с сохранением чревной и печеночной ветвей, селективная проксимальная — пересечение мелких желудочных ветвей n. vagus с сохранением дистальной ветви Латарже), что приводит к устранению важнейшего фактора патогенеза язвенной болезни — парасимпатической стимуляции желудочной секреции

  • Ваготомия без сохранения привратниковой ветви (стволовая, селективная) сопровождается стойким спазмом привратника и поэтому всегда дополняется дренирующими желудок операциями — пилоропластикой (в вариантах Гейнеке — Микулича, Финнея, Жабуле) или наложением гастродуоденоанастомоза).

— Схема пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез в области привратника сшивается в поперечном к оси желудка и двенадцатиперстной кишки направлении

— Схема пилороиластики по Финпею. Накладывается подковообразный гастродуоденоанастомоз

Паллиативные операции:

— ушивание прободного отверстия или иссечение язвы при перфорации;

— прошивание кровоточащего сосуда или иссечение язвы при кровотечении;

— наложение обходного гастроэнтероанастомоза при пилородуоденальном стенозе

После паллиативных операций в связи с сохранением патогенетических факторов язвенной болезни требуется в дальнейшем проведение противоязвенной терапии по обычной программе, а при развитии Других осложнений или неэффективности консервативного лечения — повторной операции (чаще всего уже патогенетической).

0

Оставьте ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *