бывает трех видов: открытая, закрытая и смешанная. Все виды гнусавости, в основе которых лежат нарушения в строении периферического речевого аппарата (а нарушение речи характеризуется неправильным звукопроизношением), относятся к механическим дислалиям.
Закрытая гнусавость — следствие гипертрофического насморка, тканевых разращении в носу и носоглотке, которые закрывают проход в носовую полость.
У ребенка с закрытой гнусавостью затруднено носовое дыхание, иногда он совсем не может дышать носом. Вследствие этого страдает произношение носовых звуков м и н. Звук м заменяется звуком б, звук н — д (мама звучит как баба, а няня — как дядя). Изменяется тембр голоса вследствие нарушения резонанса в носовой полости При частичной закупорке носа м звучит как мб, а д — как нд.
Для устранения закрытой гнусавости следует начать лечение носа и носоглотки. При восстановлении носового дыхания речь обычно становится нормальной. Иногда требуется поупражнять ребенка в произношении звуков м и н и на носовом выдохе, а затем провести дифференциацию между звуками м и б и звуками н и д.
Иногда явление закрытой гнусавости наблюдается без нарушения проходимости носовой полости, в частности эти неправильности звукопроизношения встречаются у глухих в связи с отсутствием слухового контроля.
Открытая гнусавость — следствие врожденного дефекта нёба — так называемых нёбных расщелин. По данным М. Д. Дубова (1960), в СССР ежегодно рождается свыше 5 тыс. детей с небными расщелинами. Причиной этих расщелин является недоразвитие периферической части речевого аппарата в период эмбрионального развития, на 2—3 месяце беременности матери. Этиологией такого тяжелого нарушения развития зародыша считают токсоплазмоз, нарушения питания плода в связи с перенесенными заболеваниями матери, а также психическими травмами. В зарубежной литературе большое значение придают наследственности. Полной ясности в этом вопросе пока еще нет. Расщелины бывают сквозными, полными и неполными, двусторонними и односторонними (как правосторонними, так и левосторонними) .
Сквозными расщелинами считаются такие, которые, начинаясь от верхней губы, проходят через верхнюю челюсть, твердое и мягкое нёбо вплоть до маленького язычка, который также оказывается раздвоенным или же может совсем отсутствовать. Неполные расщелины могут ограничиваться только укорочением мягкого нёба, отсутствием маленького язычка или раздвоением его. Наблюдаются и незначительные дефекты костного остова твердого нёба, притом скрытые под слизистой оболочкой—так называемые субмукозные (подслизистые) щели, такая щель прощупывается при легком нажиме на задний край твердого нёба и обнаруживается при громком отрывистом произнесении звука а в виде втягивающегося внутрь треугольника в том же месте, причем величина его будет соответствовать костной расщелине.
Всякая расщелина мягкого нёба говорит об одновременном укорочении твердого нёба и даже некотором расщеплении его, что ведет к смещению твердого и мягкого неба. Расщелины верхней челюсти и твердого неба в дальнейшем изменяют формирование нормального прикуса.
При расщелинах неба дыхательный и голосовой отделы периферического речевого аппарата не имеют никаких анатомических нарушений, а верхний его отдел (артикуляционный) грубо нарушен в своем строении, нарушается возможность изоляции между ротовой и носовой полостями
Наличие врожденной нёбной расщелины нарушает весь сложный комплекс согласованных рефлекторных движений, участвующих в основных механизмах звучной речи (дыхании, голосе-образовании и артикуляции):
1. Выдох ринолалика во время речи при достаточно хорошем и полном вдохе остается коротким, толчкообразным, дифференцированное ротовое и носовое дыхание не формируется.
2 Звучание голоса, помимо гнусавого оттенка, отличается бедностью модуляций.
3 В ротовой полости особенно характерно высокое положение корня языка, что является приспособительным положением для закрытия расщелины нёба. Такое положение языка ограничивает подвижность как всего тела языка, так и его кончика, который оказывается оттянутым к середине ротовой полости. Таким образом, движения самого подвижного органа артикуляции — языка, участвующего в формировании всех звуков речи, резко ограничены.
Движения губ благодаря взаимной связи мышц языка и губ также заторможены.
Чем обширнее расщелина нёба, тем больше ее отрицательное влияние на формирование звуковой речи ребенка.
Анализ звукопроизношения ринолалика выявляет, что наиболее пострадавшими оказываются свистящие и шипящие звуки, которые заменяются выдохом в нос, иногда с призвуком какого-то кряхтения или храпа, и задненёбные звуки, которые либо отсутствуют, либо заменяются взрывным звуком, возникающем у краев расщепленного маленького язычка или стенки глотки с высоко поднятым корнем языка. Гласные звуки произносятся при помощи выдыхаемой через нос слегка озвонченной струи воздуха и мало отличаются друг от друга.
В тяжелых случаях окружающие не понимают ребенка ринолалика, не всегда понимает его даже мать.
В легких случаях произносимые звуки близки и по артикуляции и по звучанию к нормальным, но имеют гнусавый оттенок, так как воздушная струя все же частично уходит в нос.
По-видимому, это дает основание некоторым авторам (проф. М. Зееман, М. Совак—Чехословакия) считать более правильным называть это речевое нарушение не ринолалией, а ринофонией, что подчеркивает только наличие гнусавого голоса.
Название «ринофония» будет более правильным в том случае, когда расщелина будет не врожденной, а приобретенной при уже сформировавшейся речи, т. е. у взрослого человека или ребенка после 4—5 лет, что дает только гнусавый оттенок голоса.
Причинами приобретенных расщелин могут быть ранения ротовой полости и ее изъязвления на почве сифилиса (в настоящее время последнее наблюдается крайне редко).
В процессе становления речи дети-ринолалики, стараясь приспособиться к произношению того или другого звука, излишне напрягают органы артикуляции, вовлекая при этом мышцы лица—лба и особенно крыльев носа. В результате их речь сопровождается излишними движениями лицевых мышц. Речь этих детей создает у слушателей неприятное впечатление из-за своей невнятности. Такое же впечатление производит и лицо ринолалика вследствие излишних, напряженных движений крыльев носа и других лицевых мышц.
Необходимо помнить, что полость рта участвует не только в акте речи,—в первую очередь она принимает участие в необходимых для организма актах дыхания и принятия пищи. Поэтому грубые анатомические нарушения в строении одного из отделов периферического речевого аппарата (артикуляционного отдела) оказывают влияние на все физическое развитие маленького ребенка.
Первая трудность, с которой приходится столкнуться матери новорожденного ребенка с расщелиной нёба,—это нарушение акта сосания. Расщепление как губы, так и нёба ведет к невозможности герметического закрытия полости рта и последующего пониженного давления в ней, что необходимо для того, чтобы втянуть в рот молоко матери Ребенка переводят сначала на питание сцеженным молоком матери с ложечки или даже из пипетки, а затем и на искусственное вскармливание Во время кормления ребенок захлебывается, поперхивается, начинает кашлять и срыгивать, так как молоко попадает в носовую полость, там разлагается, что может привести к воспалению слизистых оболочек носовой полости. Не исключена возможность попадания пиши в дыхательные пути и как следствие этого воспалительные процессы в верхних дыхательных путях. При расщелине нёба не происходит достаточного согревания и очищения вдыхаемого воздуха, это ведет к частым воспалениям среднего уха.
Таким образом, дети, страдающие расщелинами неба, растут физически ослабленными.
Все эти условия не могут не оказывать отрицательного влияния и на все развитие речи — оно идет с некоторым запозданием и с фонетическими искажениями. Неправильное звукопроизношение ринолалика несколько затрудняет овладение звуковым анализом. Но эти трудности у ребенка с нормальным интеллектом преодолеваются в процессе обучения и не мешают ему в обучении в школе.
Будучи интеллектуально полноценными, ринолалики поступают в школу, но дефектность их произношения мешает учителю понимать их, вызывает насмешки и отчужденность товарищей Ринолалики иногда только из-за своей речи бросают учебу, а затем выбирают такую профессию, «где можно меньше говорить».
М. Д. Дубов отмечает, что среди оперированных по поводу расщелины были люди, в дальнейшем окончившие вузы, аспиранты, люди разных профессии. Он же приводит данные доктора Хейма, который на основании данных о 413 ринолаликах старше 14 лет утверждает, что они по состоянию здоровья, психическому развитию и успеваемости в школе ничем не отличались от своих сверстников.
Вся картина патологического развития ребенка с расщелиной нёба настоятельно приводила и приводит к мысли о необходимости как можно раннего вмешательства специалистов — хирурга и логопеда. Операция сшивания расщелины верхней губы (хейлопластика) проста и потому проводится рано, в первые месяцы и даже недели жизни ребенка.
Русский хирург Н. И. Пирогов уже в 1844 г. начал проводить операции по сшиванию мягкого нёба, а его ученик Н. Воронцовский в 1870 г. отмечал, что операция не приводит еще к нормальной речи, и указывал на необходимость специальных речевых упражнений после операции.
В 1925 г. ленинградский хирург проф. А. А. Лимберг очень образно формулирует то же самое положение, что хирургическое лечение только строит стенки и клапаны «музыкального инструмента», обучение игре на нем должны взять на себя логопеды.
Дальнейшие поиски специалистов-хирургов в области пластических операций выражались в том, что усовершенствовались методы проведения операций на нёбе, устанавливался наиболее благоприятный возраст для их проведения и, кроме того, изыскивались способы временного закрытия расщелины до операции специальными пластинками, так называемыми обтураторами. К сожалению, применение обтураторов имеет свои отрицательные стороны на них происходит скопление слизи, между обтуратором и краями нёба застревает пища, с ростом ребенка и его ротовой полости обтуратор необходимо менять, а это не так просто, так как они (обтураторы) должны быть специально сделаны в соответствии с формой и размером нёба, а также и расщелиной у ребенка.
А. А Лимберг проводил одно время операции на нёбе детям в 3—4-летнем возрасте, когда неправильное произношение еще недостаточно закрепилось, и это в некоторых случаях способствовало спонтанному правильному развитию речи. В дальнейшем он отказался от таких ранних сроков операций, и в настоящее время они производятся в более позднем возрасте — к концу дошкольного периода, с тем чтобы ребенок мог пойти в школу с нормальной речью. (Были высказаны опасения, что операция закрытия нёбной расщелины может помешать правильному формированию нёбного свода верхней челюсти). Большинство врачей сходится на том, что вопрос о сроках операции необходимо решать дифференцирование, учитывая общее состояние ринолалика, а также размер и характер расщелины. От качества проведенной операции в значительной мере зависит возможность получить хорошую речь, без носового оттенка. Все специалисты отмечают значение создания достаточно длинного нёба и его подвижности для замыкания носо-глоточного прохода, а также как можно меньшее количество рубцов, которые уже в послеоперационном периоде могут укорачивать мягкое нёбо и мешать его подвижности (рис 14).
Рис 14 Расщелина нёба
Все эти данные должны быть учтены как врачом при проведении операции, так и логопедом в своей работе. К сожалению, из всех детей, ежегодно рождающихся с расщелиной, только некоторых оперируют, так как пластические операции проводятся не везде.
Благодаря указанным обстоятельствам к логопеду попадают ринолалики как до операции, так и после операции. Попадают и дети и взрослые. Логопед должен знать, где и какая помощь может быть оказана обратившемуся к нему ринолалику, и дать соответствующий совет.
Необходимо учитывать, что иногда после удаления глоточной миндалины возникает открытая гнусавость, что объясняется наличием у ребенка врожденного укорочения мягкого нёба или субмукозной расщелины, влияние которых не обнаруживалось до удаления миндалины. Такое обстоятельство должно быть учтено при решении вопроса о проведении операции удаления глоточной миндалины.