Портальная гипертензия: классификация, современные виды диагностики

 Портальная гипертензия — синдром повышенного давления в системе воротной вены (более 250 мм. вод. ст.), вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.

 Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).

 В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.

 Классификация портальной гипертензии (в зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены):

  • Предпеченочная портальная гипертензия:

Развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.

 Причины: аномалии развития воротной вены (врожденной атрезии или стенозе портальной вены), тромбоз портальной и селезеночной вен, сдавление портальной вены извне опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, кистами, травмах живота;

 Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях БП (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит)

 Клиника: заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.

  • Внутрипеченочная портальная гипертензия (до 80-90%):

 Возникает при нарушении портокавального перетока крови в печени.

 Причина: цирроз печени той или иной этиологии, злокачественные новообразования печени, эхинококкоз, врожденный фиброз печени.

 Клиника: ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушенных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо предшествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развивается тахикардия, падает артериальное давление. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной стадии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.

  • Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:

 Обусловлена нарушением оттока крови, локализованного на уровне печеночных и верхней полой вен.

 Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен с последующим их тромбозом (болезнь Киари), вено – оккюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца (повышение давления в правых отделах сердца, вызванных констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией), сдавление нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен (синдром Бадда-Киари),

Клиника: чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.

  • Смешанная портальная гипертензия.

 При циррозе печени , хроническом активном гепатите портальная гипертензия носит смешанный характер: синусоидальный и постсинусоидальный.

 При первичном билиарном циррозе портальная гипертензия пресинусоидальная и постсинусоидальная.

 Современные виды диагностики:

 

 Показаниями к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии являются:

  • наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка кровотечением или без него,

  • спленомегалия с гиперспленизмом

  • асцит.

 Лечение:

 Необходимо проведение комплексного лечения как заболевания, вызвавшего портальную гипертензию, так и самой портальной гипертензии.

 Консервативное лечение применяют при относительно компенсированных формах цирроза печени, направленное на пролонгирование периода компенсации и замедления морфологической и функциональной дегенерации печени: глюкокортикоидные гормоны, гепатопротекторы, препараты, улучшающие микро- и макроциркуляцию крови, щадящий режим питания и диета.

 При преобладании асцитического синдрома: ограничение приема жидкости, мочегонные, сосудорасширяющие средства, вещества, улучшающие сердечную деятельность и реологические свойства крови.

 Больным с варикозным расширением вен: протертое питание, для обеспечения менее травматичного прохождения пищевого комка по пищеводу, бета-блокаторы, гипоацидные вещества, обволакивающие средства.

 Методы хирургического лечения портальной гипертензии:

  • портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
  • спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);

  • деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);

  • трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника. 

 

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения

  • Прошивание варикозных вен пищевода

  • Операция Таннера

  • Операция Сигиуры

Шунтирующие операции

  • Неселективные портоковальные анастомозы

  • Мезентерикоковальныцй анастомоз

  • Селективные портоковальные анастомозы:

Спленоренальный

Спленэктомия.

0

Оставьте ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *