Перитонит: этиология, классификация, клиника, лечение

Перитонит — это воспаление брюшины, которое представляет комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма.

Анатомические особенности брюшины:

• общая площадь около 2м(2)

• толщина 1 мм

• париетальная брюшина имеет соматическую иннервацию (за искл тазовой), боли четко локализованы;

• висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, боли носят разлитой характер

• транссудирующие участки: тонкий кишечник, широкие маточные связки;

• всасывающие участки: диафрагма, слепая кишка, большой сальник;

• защитная функция: фибрин.

Классификация:

В зависимости от распространенности (Федоров, Савчук):

1) местный (поражение менее двух анатомических областей)

а) отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

б) неотграниченный (процесс локализуется только в одной из карманов брюшины);

2) распространенный:

а) диффузный (охватывает от 2 до 5 областей);

б) разлитой (поражены более 5 областей брюшной полости);

По фазам (Симонян):

• реактивная

• токсическая

• терминальная

• • первичный – воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, является результатом гематогенной диссеминации м-о или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, у взрослых, туберкулезный перитонит);

• • вторичный – все формы воспаления брюшины, развивающиеся вследствие деструкции или травмы органов БП (перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов БП; послеоперационный, посттравматический перитонит);

• • третичный – рецидивирующая и персистирующая форма заболевания, развивается у пациентов в критических состояниях с поврежеднием механизмов противоинфекционной защиты. Клинические проявления стертые, харакетризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики (перитонит без идентифицированного возбудителя; перитонит, вызванный грибками; перитонит, вызванный бактериями с низкой патогенностью)

Наиболее частые возбудители: аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, цитобактерии, стрептококки, стафилококки)

анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, кампилобактерии)

Клиника: проявления многообразны, изменяются в зависимости от стадии, причины, распространенности, реактивности пациента.

• • Начальная стадия

• боль

• вынужденное положение

• тахикардия

• защитное напряжение мышц брюшной стенки

• с. Щеткина-Блюмберга

• ослабление кишечной перистальтики, тимпанит при перкуссии, возможно скопление экссудата

• лейкоцитоз, сдвиг влево

• • прогрессирование

• снижение интенсивности болей

• нарастает тахикардия

• лихорадка

• ослабление напряжения мышц ПБС

• менее выражен с.Щ-Б

• нарастание пареза кишечника, рвота

• нарастание интоксикации, дегидратации

• • терминальная стадия

• адинамия

• симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, бред)

• нарастание тахикардии, снижение АД

• олигоанурия

• бледность, акроцианоз

• заострение черт лица, западение глазных яблок

• поверхностное частое дыхание

• рвота с каловым запахом

• вздутие живота

• парез

• лейкоцитоз или лейкопения

• тромбоцитопения

Клинико-патогенетическая картина:

• синдром несостоятельности иммунных барьеров между энтеральной и внутренней средой организма

• синдром кишечной недостаточности

• синдром интраабдоминальной гипертензии

Синдром шоковой кишки при перитоните:

• • • • • • • рефлекторные нарушения моторики, сохранение гемо- и лимфоциркуляции

• • • • • • • нарушение резорбции и моторики, блокада оттока венозной крови и лимфы, при сохраненном артериальном притоке

• • • • • • • поражение артериального сегмента микроциркуляторного русла

Системная воспалительная реакция

• температура выше 38 или ниже 36

• тахикардия больше 90

• тахипноэ больше 20

• лейкоциты больше 12 или меньше 4, или более 10% незрелых форм

Сндром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) – стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт ст из-за органной недостаточности или дисфункции. (в норме ВБД меньше 11 мм рт ст). Нужна обязательная декомпрессия.

Схема лечебной тактики:

• Предоперационная подготовка

• Оперативное вмешательство

• Дренирование БП

• Адекватное обезболивание

• Антибактеральная терапия

• Коррекця водно-электролитных и энергетических потерь

• Профилактика возможных осложнений

Успех лечения на 80% определяется эффективностью санации и лишь на 20% а-б терапии.

Эндовидеохирургические вмешательства: перфоративные язвы, острый панкреатит, желчный перитонит.

Выбор тактики:

«по требованию»:

• не устранен первичный источник перитонита, появление нового, третичный перитонит

• осложнения основного заболевания

• возникновение в п-о периоде конкурирующих хирургических заболеваний

• осложнения, возникающие из-за нарушения хир техники

недостатки тактики «по требованию»:

• опасность неполной элиминации источника в ходе единственной операции

• поздняя диагностика развившихся осложнений

• несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства

«по программе»

• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

• анаэробный перитонит

• невозможность одномоментной ликвиидации источника перитонита

• крайняя тяжесть состояния, исключающая возможность операции одномоментно в полном объеме

• состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект ПБС

• СИАГ

недостатки тактики «по программе»

• повторная операционная травма

• опасность кровотечения и риск образования свищей

• вентральные грыжи

• высокая стоимость

Показания к релапаротомии:

• наличие жидкости в БП

• состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости

• нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

• признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом

• наличие инородных тел БП

Варианты закрытия лапаротомной раны при программируемых санационных вмешательствах:

Принципы а-б терапии при перитоните:

• компонент комплексной терапии

• направлена на предотвращение реинфицирования

• учет побочных эффектов и сопутствующей патологии

• эмпирическая терапия

Эмпирическая АБТ легкого и среднетяжелого внебольничного перитонита:

• амоксиклав или сультасин

• цефтриаксон/цефотасим + метронидазол

• ципрофлоксацин/пефлоксацин + метронидазол

при отягощающих условиях (длительное пребывание в стационаре, предшествующая АБТ, ИД, СД, панкреонекроз, невозможность адекватной санации очага, перенесенные оперативные вмешательства на органах БП):

• карбапенемы (меропенем и имипенем)

• защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам)

• цефалоспорины 4 поколения (цефепим) в комб с метронидазолом

Показания к смене АБТ:

• при получении данных о резистентности флоры

• при отсутствии клинического эффекта в течение 4(?) суток, если хир леч было адекватно

• при повторном хир вмеш

• при данных о появлении резистентых штаммов

Осложнения перитонита:

• Абсцессы БП

• спаечная КН

• нагноение операционной раны

• эвентрация

• несостоятельность швов полых органов

• формирование кишечных свищей

• послеоперационное кровотечение

• ЖК кровотечения

• органно-системная дисфункция/недостаточность

• нозокомиальная пневмония

• уроинфекция

• катетерная инфекция