Перитонит: этиология, классификация, клиника, лечение

Перитонит — это воспаление брюшины, которое представляет комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма.

Анатомические особенности брюшины:

  • общая площадь около 2м(2)

  • толщина 1 мм

  • париетальная брюшина имеет соматическую иннервацию (за искл тазовой), боли четко локализованы;

  • висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию, боли носят разлитой характер

  • транссудирующие участки: тонкий кишечник, широкие маточные связки;

  • всасывающие участки: диафрагма, слепая кишка, большой сальник;

  • защитная функция: фибрин.

Классификация:

В зависимости от распространенности (Федоров, Савчук):

1) местный (поражение менее двух анатомических областей)

а) отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

б) неотграниченный (процесс локализуется только в одной из карманов брюшины);

2) распространенный:

а) диффузный (охватывает от 2 до 5 областей);

б) разлитой (поражены более 5 областей брюшной полости);

По фазам (Симонян):

  • реактивная

  • токсическая

  • терминальная
    • первичный – воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, является результатом гематогенной диссеминации м-о или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, у взрослых, туберкулезный перитонит);

    • вторичный – все формы воспаления брюшины, развивающиеся вследствие деструкции или травмы органов БП (перитонит, вызванный перфорацией или деструкцией органов БП; послеоперационный, посттравматический перитонит);

    • третичный – рецидивирующая и персистирующая форма заболевания, развивается у пациентов в критических состояниях с поврежеднием механизмов противоинфекционной защиты. Клинические проявления стертые, харакетризуются гипердинамическими нарушениями кровообращения, умеренной гипертермией, полиорганной дисфункцией без четкой местной симптоматики (перитонит без идентифицированного возбудителя; перитонит, вызванный грибками; перитонит, вызванный бактериями с низкой патогенностью)

Наиболее частые возбудители: аэробы (кишечная палочка, клебсиелла, протей, синегнойная палочка, цитобактерии, стрептококки, стафилококки)

анаэробы (пептококки, пептострептококки, бактероиды, фузобактерии, кампилобактерии)

Клиника: проявления многообразны, изменяются в зависимости от стадии, причины, распространенности, реактивности пациента.

    • Начальная стадия

  • боль

  • вынужденное положение

  • тахикардия

  • защитное напряжение мышц брюшной стенки

  • с. Щеткина-Блюмберга

  • ослабление кишечной перистальтики, тимпанит при перкуссии, возможно скопление экссудата

  • лейкоцитоз, сдвиг влево

    • прогрессирование

  • снижение интенсивности болей

  • нарастает тахикардия

  • лихорадка

  • ослабление напряжения мышц ПБС

  • менее выражен с.Щ-Б

  • нарастание пареза кишечника, рвота

  • нарастание интоксикации, дегидратации

    • терминальная стадия

  • адинамия

  • симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, бред)

  • нарастание тахикардии, снижение АД

  • олигоанурия

  • бледность, акроцианоз

  • заострение черт лица, западение глазных яблок

  • поверхностное частое дыхание

  • рвота с каловым запахом

  • вздутие живота

  • парез

  • лейкоцитоз или лейкопения

  • тромбоцитопения

Клинико-патогенетическая картина:

  • синдром несостоятельности иммунных барьеров между энтеральной и внутренней средой организма

  • синдром кишечной недостаточности

  • синдром интраабдоминальной гипертензии

Синдром шоковой кишки при перитоните:

              • рефлекторные нарушения моторики, сохранение гемо- и лимфоциркуляции

              • нарушение резорбции и моторики, блокада оттока венозной крови и лимфы, при сохраненном артериальном притоке

              • поражение артериального сегмента микроциркуляторного русла

Системная воспалительная реакция

  • температура выше 38 или ниже 36

  • тахикардия больше 90

  • тахипноэ больше 20

  • лейкоциты больше 12 или меньше 4, или более 10% незрелых форм

Синдром системной воспалительной реакции

Больше 2 признаков СВР

Сепсис

Очаг инфекции и больше двух признаков СВР

Тяжелый сепсис

Сепсис, органная дисфункция, нарушение тканевой перфузии

Септический шок

Сепсис, тканевая и органная гипоперфузия, артериальная гипотония, требующая назначения катехоламинов

Сндром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) – стойкое повышение внутрибрюшного давления более 20 мм рт ст из-за органной недостаточности или дисфункции. (в норме ВБД меньше 11 мм рт ст). Нужна обязательная декомпрессия.

Схема лечебной тактики:

  • Предоперационная подготовка

  • Оперативное вмешательство

  • Дренирование БП

  • Адекватное обезболивание

  • Антибактеральная терапия

  • Коррекця водно-электролитных и энергетических потерь

  • Профилактика возможных осложнений

Успех лечения на 80% определяется эффективностью санации и лишь на 20% а-б терапии.

Эндовидеохирургические вмешательства: перфоративные язвы, острый панкреатит, желчный перитонит.

Выбор тактики:

«по требованию»:

  • не устранен первичный источник перитонита, появление нового, третичный перитонит

  • осложнения основного заболевания

  • возникновение в п-о периоде конкурирующих хирургических заболеваний

  • осложнения, возникающие из-за нарушения хир техники

недостатки тактики «по требованию»:

  • опасность неполной элиминации источника в ходе единственной операции

  • поздняя диагностика развившихся осложнений

  • несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства

«по программе»

  • разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит

  • анаэробный перитонит

  • невозможность одномоментной ликвиидации источника перитонита

  • крайняя тяжесть состояния, исключающая возможность операции одномоментно в полном объеме

  • состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект ПБС

  • СИАГ

недостатки тактики «по программе»

  • повторная операционная травма

  • опасность кровотечения и риск образования свищей

  • вентральные грыжи

  • высокая стоимость

Показания к релапаротомии:

  • наличие жидкости в БП

  • состояние кишечника, соответствующее механической кишечной непроходимости

  • нарушение магистрального кровотока висцеральных органов

  • признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или гематом

  • наличие инородных тел БП

Варианты закрытия лапаротомной раны при программируемых санационных вмешательствах:

«открытый метод»

«закрытый метод»

«+» Лучшие условия для раны – нет повторной травмы, идеальный дренаж;

Отстуствие ИАГ

«+» Возможность дозированной интраабдоминальной декомпрессии

«-» Преобладание тяжелых осложнений

Трудности реконструкции брюшной стенки из-за диастаза

«-» Повторная острая травма и инфицирование тканей брюшной стенки

Увеличение интервала между санациями или отказ от смены швов (длительное использование одних и тех же швов)

Принципы а-б терапии при перитоните:

  • компонент комплексной терапии

  • направлена на предотвращение реинфицирования

  • учет побочных эффектов и сопутствующей патологии

  • эмпирическая терапия

Эмпирическая АБТ легкого и среднетяжелого внебольничного перитонита:

  • амоксиклав или сультасин

  • цефтриаксон/цефотасим + метронидазол

  • ципрофлоксацин/пефлоксацин + метронидазол

при отягощающих условиях (длительное пребывание в стационаре, предшествующая АБТ, ИД, СД, панкреонекроз, невозможность адекватной санации очага, перенесенные оперативные вмешательства на органах БП):

  • карбапенемы (меропенем и имипенем)

  • защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам)

  • цефалоспорины 4 поколения (цефепим) в комб с метронидазолом

Показания к смене АБТ:

  • при получении данных о резистентности флоры

  • при отсутствии клинического эффекта в течение 4(?) суток, если хир леч было адекватно

  • при повторном хир вмеш

  • при данных о появлении резистентых штаммов

Осложнения перитонита:

  • Абсцессы БП

  • спаечная КН

  • нагноение операционной раны

  • эвентрация

  • несостоятельность швов полых органов

  • формирование кишечных свищей

  • послеоперационное кровотечение

  • ЖК кровотечения

  • органно-системная дисфункция/недостаточность

  • нозокомиальная пневмония

  • уроинфекция

  • катетерная инфекция
0

Оставьте ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *