Геморрой: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение
Прямая кишка — терминальный отдел кишечника; расположена в заднем отделе полости малого таза, длина 15—16 см.
В прямой кишке выделяют:
Надампулярный (ректосигмоидный) отдел,
Ампула (ампулярный отдел); различают верхне-, средне- и нижнеампулярный (переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом) отделы.
Заднепроходный (анальный) канал.
Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе.
Не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.
В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.
Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение:
нижняя брыжеечной артерии верхняя прямокишечная артерия (ветвь) парные средняя и нижняя прямокишечные артерии
от внутренней подвздошной или внутренней половой артерии Средняя прямокишечная артерия
от внутренней половой артерии нижняя прямокишечная артерия (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки)
Венозный отток:
Нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены
Нижняя прямокишечная вена во внутреннюю половую вену
Средняя во внутреннюю подвздошную вену.
Верхняя прямокишечная вена в брыжеечную вену.
Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток в паховые лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервация:
ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II—IV корешков крестцовых нервов.
Иннервация надампулярного и ампулярного отделов — вегетативными нервами.
Анальная часть кишки иннервируется спинномозговыми нервами.
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением.
Этиология и патогенез.
Геморроидальные узлы – увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений (артериовенозные анастамозы, располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах) прямой кишки.
Кавернозные сплетения – нормальные пещеристые сосудистые образования.
Факторы, способствующие развитию заболевания:
нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки;
повышение венозного давления вследствие запоров, поносов;
врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани;
длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда;
занятия некоторыми видами спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика);
беременность, роды;
злоупотреблению алкоголем и острой пищей (усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки).
При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают:
внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки,
наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.
Классификация:
По этиологии:
врожденный (наследственный)
приобретенный:
первичный
вторичный (симптоматический)
По локализации:
наружный геморрой (подкожный)
внутренний геморрой (подслизистый)
комбинированный
По клиническому течению:
острый
хронический
Различают 4 стадии хронического геморроя:
Проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают
Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно
Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
Геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления
3 степени тяжести острого геморроя:
Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения, зуд, усиливающийся при дефекации
Характерный выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя
Вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно- багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина.
Клиническая картина:
Вначале неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела), которые усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов
Кровотечение в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.
Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Характерна смена периодов ремиссий и обострений.
Диагностика:
Объективное исследование:
Осмотр: в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживаии, дополняют пальцевым исследованием прямой кишки – увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах.
Инструментальная:
Ректороманоскопия – оценка формы и стадии патологического процесса
Ирригоскопия
Фиброколоноскопия
Лечение:
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию.
При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.
В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия
Консервативное:
Диетотерапия с исключением острых блюд, алкоголя;
Послабляющие средства, соблюдение гигиенического режима;
Флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Обезболивающее в виде мазей, свечей
Комбинированное лечение (при неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания):
Малоинвазивные методы лечения:
Инъекционная склеротерапия (1мл склерозирующего препарата (тромбовар) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии под основание геморроидальных узлов; 2-3 раза в течение 2 недель).
Инфракрасная коагуляция (при кровоточащем геморрое 1 стадии)- некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом.
Лигирование латексными кольцами (2 стадия) – приводит к некрозу и отторжению геморроидальных узлов
Криотерапия
Хирургическое:
Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану — иссечение трех наружных и соответствующих им трех внутренних геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечение узла. С обязательным оставлением перемычек СО между ними во избежание сужения анального канала.
3 модификации:
Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами
Открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит)
Подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой)
Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго – проведение циркулярной резекции и ушивание выпадания слизистой с геморроидальными узлами