Геморрой: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

Прямая кишка — терминальный отдел кишечника; расположена в заднем отделе полости малого таза, длина 15—16 см.

В прямой кишке выделяют:

Надампулярный (ректосигмоидный) отдел,

Ампула (ампулярный отдел); различают верхне-, средне- и нижнеампулярный (переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом) отделы.

Заднепроходный (анальный) канал.

Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе.

Не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.

В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.

Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение:

нижняя брыжеечной артерии верхняя прямокишечная артерия (ветвь) парные средняя и нижняя прямокишечные артерии

от внутренней подвздошной или внутренней половой артерии Средняя прямокишечная артерия

от внутренней половой артерии нижняя прямокишечная артерия (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки)

Венозный отток:

Нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены

Нижняя прямокишечная вена во внутреннюю половую вену

Средняя во внутреннюю подвздошную вену.

Верхняя прямокишечная вена в брыжеечную вену.

Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток в паховые лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.

Иннервация:

ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II—IV корешков крестцовых нервов.

Иннервация надампулярного и ампулярного отделов — вегетативными нервами.

Анальная часть кишки иннервируется спинномозговыми нервами.

Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением.

Этиология и патогенез.

Геморроидальные узлы – увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений (артериовенозные анастамозы, располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах) прямой кишки.

Кавернозные сплетения – нормальные пещеристые сосудистые образования.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки;

повышение венозного давления вследствие запоров, поносов;

врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани;

длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда;

занятия некоторыми видами спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика);

беременность, роды;

злоупотреблению алкоголем и острой пищей (усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки).

При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Различают:

внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки,

наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.

Классификация:

По этиологии:

врожденный (наследственный)

приобретенный:

первичный

вторичный (симптоматический)

По локализации:

наружный геморрой (подкожный)

внутренний геморрой (подслизистый)

комбинированный

По клиническому течению:

острый

хронический

Различают 4 стадии хронического геморроя:

Проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают

Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно

Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.

Геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления

3 степени тяжести острого геморроя:

Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения, зуд, усиливающийся при дефекации

Характерный выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя

Вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно- багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина.

Клиническая картина:

Вначале неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела), которые усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов

Кровотечение в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.

Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Характерна смена периодов ремиссий и обострений.

Диагностика:

Объективное исследование:

 Осмотр: в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживаии, дополняют пальцевым исследованием прямой кишки – увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах.

Инструментальная:

Ректороманоскопия – оценка формы и стадии патологического процесса

Ирригоскопия

Фиброколоноскопия

Лечение:

 Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию.

 При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;

  При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.

  В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия

Консервативное:

Диетотерапия с исключением острых блюд, алкоголя;

Послабляющие средства, соблюдение гигиенического режима;

Флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Обезболивающее в виде мазей, свечей

Комбинированное лечение (при неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания):

Малоинвазивные методы лечения:

Инъекционная склеротерапия (1мл склерозирующего препарата (тромбовар) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии под основание геморроидальных узлов; 2-3 раза в течение 2 недель).

Инфракрасная коагуляция (при кровоточащем геморрое 1 стадии)- некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом.

Лигирование латексными кольцами (2 стадия) – приводит к некрозу и отторжению геморроидальных узлов

Криотерапия

Хирургическое:

Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану — иссечение трех наружных и соответствующих им трех внутренних геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечение узла. С обязательным оставлением перемычек СО между ними во избежание сужения анального канала.

 3 модификации:

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами

Открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит)

Подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой)

Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго – проведение циркулярной резекции и ушивание выпадания слизистой с геморроидальными узлами

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *