Наружный эндометриоз: основные принципы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики
Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) — заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, аналогичной эндометрию, за пределами нормально расположенной слизистой оболочки тела матки.
Эндометриоз способен к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией, может врастать в любую ткань или орган: стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, кожу, может метастазировать лимфогенным или гематогенным путем. Очаги эндо-метриоза обнаруживают в лимфатических узлах, подкожной клетчатке передней брюшной стенки или в области послеоперационного рубца, а также в отдаленных участках тела — таких, как пупок и конъюнктива глаза. Эн-дометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений от менструальной функции.
2) наружный — наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубления малого таза.
1. эндометриоз яичников:
— ведущий симптом — болевой: больные жалуются на постоянные, периодически усиливающиеся ноющие боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающие максимума накануне и во время менструации
— при самопроизвольной перфорации стенки кисты и излитии ее содержимого в брюшную полость — картина острого живота, напоминающая внематочную беременность: прогрессирующая альгоменорея, часто сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью
— спаечный процесс в малом тазу, приводящий к нарушению функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления)
— субфебрильная температура, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови
— частое проявление — первичное бесплодие
При бимануальном исследовании определяются опухолевидные образования тугоэластической консистенции сбоку или позади от матки, ограниченные в подвижности за счет спаечного процесса, резко болезненные при пальпации, овоидной или округлой формы размерами до 8-10 см в диаметре.
б) перитонеальный эндометриоз — патогномоничные симптомы:
— нарушения менструальной функции (мено- и метроррагии)
— боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности
— диспареуния
— бесплодие (как правило, первичное, реже — вторичное)
в) эндометриоз маточных труб — чаще в сочетании с эндометриоидными гетеротопиями других локализаций (внутренним эндометриозом матки и эндометриозом яичника), проявляется болью, которая усиливается во время менструации
г) ретроцервикалъный эндометриоз — разрастания эндометриоза мелкоузловой или инфильтративной формы непосредственно у шейки матки в ректовагинальной клетчатке:
— характерно многообразие клинических проявлений при различных стадиях распространенности процесса
— сильнейшие упорные боли в области малого таза, которые иррадируют во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, часто в область бедра, усиливаются при половом сношении и акте дефекации
— кровянистые мажущие выделения до и после менструации.
При влагалищном исследовании в ретроцервикальной области пальпируются мелкобугристые, плотные, неподвижные, резко болезненные эндометриоидные образования различного размера.
У большинства больных ретроцервикальным эндометриозом тело матки нормальной величины, отклонено кзади.
При распространении патологического процесса на прямую кишку с "прорастанием" очагов эндометриоза в толщу ее стенки пальпаторно определяется плотная, резко болезненная опухоль с неровной поверхностью. Может иметь место довольно значительное сужение просвета кишки.
д) эндометриоз влагалища — может быть первичным или являться следствием распространения ретроцервикального эндометриоза, клиника зависит от вовлечения в процесс смежных органов
е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в пояснице, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при половом сношении
При влагалищном исследовании иногда удается пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.
ж) эндометриоз наружных половых органов — чаще поражаются большая половая губа, реже — малые половые губы и большие железы преддверия.
Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемодинамики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, лапароскопия).
Лечение эндометриоза — комплексное, комбинированное:
— прием высококоларийной пищи с ограничением острых и пряных блюд
— пребывание на свежем воздухе и лечебную гимнастику
— исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок
— назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)
— иммунокоррекция
— витаминотерапия (витамин А, В1, В6)
— удаление очагов эндометриоза — применение антиэндометроидных препаратов — антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:
1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием
2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона — медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона — норгестрел, левоноргестрел)
3) антиэстрогены (тамоксифен)
4) антипрогестины (гестринон)
5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)
6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)
— использование радоновых вод
— ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин
Показания к хирургическому лечению:
1. Аденомиоз — диффузная или узловая форма заболевания, сопровождающаяся гиперплазией миометрия.
2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими процессами яичников и/или предраком эндометрия.
3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев
4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии — склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь
5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболеваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмешательства
В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в сохранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию — миометрэктомию.
После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.