Кардиоспазм: классификация, клиника, диагностика, лечение в зависимости от стадии заболевания

Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями вышележащих отделов.

Ахалазия пищевода – отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.

Этиология

Ключевая роль в развитии: повреждение межмышечного нервного сплетения пищевода преобладание стимулирующих импульсов от вагуса резкое возрастание тонуса. Повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (при ахалазии – нормальный или сниженный градиент пищеводно-желудочного давления)

Классификация:

По стадиям (Петровский, 1957):

1 – функциональный спазм непостоянного характера без расширения пищевода;

2 – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (до 4-5 см);

3 – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (до 6-8 см);

4 – резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией (более 8 см), часто S0образное искривление, эзофагит.

2 стадии:

1 – стойкое нарушение проходимости терминального отдела пищевода, умеренное расширение субстенотического отдела, пищевод цилиндрической или веретенообразной формы;

2 – мешковидное расширение, S-образная форма.

Клиника:

Триада симптомов – дисфагия, боли и регургитация

• • • • Дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу во время глотания. Чаще развивается постепенно, но может дебютировать остро (пусковой механизм – негативный психоэмоциональный фон, стресс).

4 степени дисфагии: 1 – затруднение при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); 2 – затруднение при прохождении полужидкой пищи (каши, пюре); 3 – затруднение при прохождении жидкостей; 4 – полная непроходимость пищевода (не проходит даже слюна).

• • • • Боли – возникают при глотании и локализуются за грудиной. Связаны с растяжением стенок пищевода, исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Могут быть и голодные ночные боли – связаны с эзофагитом. Такие боли проходят после приема пищи.

Боли также могут возникать при волнении, физической нагрузке, в покое, в ночной время, быть интенсивными, что связано с некоординированным спастическим сокращением мускулатуры пищевода.

• • • • Регургитация – происходит на высоте затрудненного глотания после нескольких глотков. Может возникать при перемене положения тела (лежа, при наклоне вперед).

+ похудание, неприятный запах изо рта (гниение и брожение пищевых масс в пищеводе).

Диагностика:

• Рентгенологическая – выявление конического сужения дистального отдела пищевода (симптом «мышиного хвоста», «птичьего клюва».). расширение вышележащих отделов пищевода. Отсутствие газового пузыря желудка. (м.б. признаки аспирационный пневмоний)

• Рентгеноскопия – нераскрытие кардии во время акта глотания

• Эндоскопическая – выявляют степень расширения пищевода, характер и выраженность эзофагита и метапластических изменений. Возможно, пройти эндоскопом в желудок (в отличии от рака кардии и органических рубцовых стенозов)

• Манометрия – повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, повышение пищеводно-желудочного градиента.

Лечение:

1 стадия – лекарственное лечение

2-3 т. – кардиодилатация

3-4 – хирургическое вмешательство.

Консервативное: нитраты (более эффективны, но побочный эффект – сильная головная боль) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем; переносятся лучше). Этот вид лечения лучше применять на первой стадии заболевания, когда перистальтика пищевода еще сохранена.

Кардиодилатация – растяжение и частичный разрыв мускулатуры дистального сегмента пищевода. Раньше применяли металлический кардиодилататор Штарка. В настоящее время используют кардиодилататоры из резинового ил полихлорвинилового зонда с баллоном. Дилататор вводят под рентген- или эндоскопическим контролем. Баллон наполняют воздухом или водой.

Золотой стандарт лечения — пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)

Под наркозом пациенту через рот вводится специальный эндоскоп, которым достигают абдоминальной (дистальной) части пищевода. В непосредственной близости от кардии (несколько выше её) с помощью эндоскопической инъекционной иглы делается прокол слизистой оболочки пищевода с последующим нагнетанием в глубжележащий слой стерильного раствора новокаина или воды для инъекций. Это необходимо для создания подслизистой "гидроподушки", обеспечивающей безопасность дальнейших этапов операции.

В месте максимального вздутия слизистой оболочки проводится ее рассечение при помощи коагулятора, что позволяет избежать кровотечения. В место рассечения вводится эндоскоп, специальным манипулятором расслаивается рыхлая подслизистая основа в поисках циркулярной, патологически суженой мышцы (кардии). Найденные мышечные волокна под контролем зрения (камеры эндоскопа) порционно пересекаются коагуляционным крючком, что также не допускает кровотечения.

После выполнения основного этапа операции образовавшийся туннель в стенке пищевода послойно закрывается путем наложения специальных металлических скобок (клипс).

После полного заживления ран выполняется контрольное эндоскопическое исследование (ФЭГДС) и проверяется функциональность вновь образованного пищеводно-желудочного сфинктера при помощи рентгеноскопии желудка.

Эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) («старая»)– рассечение мышечной оболочки дистального отдела пищевода. Абдоминальный и торакальный доступ. При значительных склеротических изменениях высок риск повреждения слизистой оболочки, образования эпифренального дивертикула. Разработали модификации – укрытие миотомического отверстия лоскутом из диафрагмы или сальников на ножке. Способ лучше – укрытие линии разреза передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 180⁰ (фундопликация).

Субтотальная резекция или экстирпация пищевода с пластикой как правило, желудочным лоскутом в 2 этапа с анастомозом по Цацаниди.