Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями вышележащих отделов.
Ахалазия пищевода – отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.
Этиология
Ключевая роль в развитии: повреждение межмышечного нервного сплетения пищевода преобладание стимулирующих импульсов от вагуса резкое возрастание тонуса. Повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (при ахалазии – нормальный или сниженный градиент пищеводно-желудочного давления)
Классификация:
По стадиям (Петровский, 1957):
1 – функциональный спазм непостоянного характера без расширения пищевода;
2 – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (до 4-5 см);
3 – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (до 6-8 см);
4 – резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией (более 8 см), часто S0образное искривление, эзофагит.
2 стадии:
1 – стойкое нарушение проходимости терминального отдела пищевода, умеренное расширение субстенотического отдела, пищевод цилиндрической или веретенообразной формы;
2 – мешковидное расширение, S-образная форма.
Клиника:
Триада симптомов – дисфагия, боли и регургитация
-
-
-
- Дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу во время глотания. Чаще развивается постепенно, но может дебютировать остро (пусковой механизм – негативный психоэмоциональный фон, стресс).
-
-
4 степени дисфагии: 1 – затруднение при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); 2 – затруднение при прохождении полужидкой пищи (каши, пюре); 3 – затруднение при прохождении жидкостей; 4 – полная непроходимость пищевода (не проходит даже слюна).
-
-
-
- Боли – возникают при глотании и локализуются за грудиной. Связаны с растяжением стенок пищевода, исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
-
-
Могут быть и голодные ночные боли – связаны с эзофагитом. Такие боли проходят после приема пищи.
Боли также могут возникать при волнении, физической нагрузке, в покое, в ночной время, быть интенсивными, что связано с некоординированным спастическим сокращением мускулатуры пищевода.
-
-
-
- Регургитация – происходит на высоте затрудненного глотания после нескольких глотков. Может возникать при перемене положения тела (лежа, при наклоне вперед).
-
-
+ похудание, неприятный запах изо рта (гниение и брожение пищевых масс в пищеводе).
Диагностика:
- Рентгенологическая – выявление конического сужения дистального отдела пищевода (симптом «мышиного хвоста», «птичьего клюва».). расширение вышележащих отделов пищевода. Отсутствие газового пузыря желудка. (м.б. признаки аспирационный пневмоний)
- Рентгеноскопия – нераскрытие кардии во время акта глотания
- Эндоскопическая – выявляют степень расширения пищевода, характер и выраженность эзофагита и метапластических изменений. Возможно, пройти эндоскопом в желудок (в отличии от рака кардии и органических рубцовых стенозов)
- Манометрия – повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, повышение пищеводно-желудочного градиента.
Лечение:
1 стадия – лекарственное лечение
2-3 т. – кардиодилатация
3-4 – хирургическое вмешательство.
Консервативное: нитраты (более эффективны, но побочный эффект – сильная головная боль) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем; переносятся лучше). Этот вид лечения лучше применять на первой стадии заболевания, когда перистальтика пищевода еще сохранена.
Кардиодилатация – растяжение и частичный разрыв мускулатуры дистального сегмента пищевода. Раньше применяли металлический кардиодилататор Штарка. В настоящее время используют кардиодилататоры из резинового ил полихлорвинилового зонда с баллоном. Дилататор вводят под рентген- или эндоскопическим контролем. Баллон наполняют воздухом или водой.
Золотой стандарт лечения — пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ)
Под наркозом пациенту через рот вводится специальный эндоскоп, которым достигают абдоминальной (дистальной) части пищевода. В непосредственной близости от кардии (несколько выше её) с помощью эндоскопической инъекционной иглы делается прокол слизистой оболочки пищевода с последующим нагнетанием в глубжележащий слой стерильного раствора новокаина или воды для инъекций. Это необходимо для создания подслизистой "гидроподушки", обеспечивающей безопасность дальнейших этапов операции.
В месте максимального вздутия слизистой оболочки проводится ее рассечение при помощи коагулятора, что позволяет избежать кровотечения. В место рассечения вводится эндоскоп, специальным манипулятором расслаивается рыхлая подслизистая основа в поисках циркулярной, патологически суженой мышцы (кардии). Найденные мышечные волокна под контролем зрения (камеры эндоскопа) порционно пересекаются коагуляционным крючком, что также не допускает кровотечения.
После выполнения основного этапа операции образовавшийся туннель в стенке пищевода послойно закрывается путем наложения специальных металлических скобок (клипс).
После полного заживления ран выполняется контрольное эндоскопическое исследование (ФЭГДС) и проверяется функциональность вновь образованного пищеводно-желудочного сфинктера при помощи рентгеноскопии желудка.
Эзофагокардиомиотомия (операция Геллера) («старая»)– рассечение мышечной оболочки дистального отдела пищевода. Абдоминальный и торакальный доступ. При значительных склеротических изменениях высок риск повреждения слизистой оболочки, образования эпифренального дивертикула. Разработали модификации – укрытие миотомического отверстия лоскутом из диафрагмы или сальников на ножке. Способ лучше – укрытие линии разреза передней стенкой дна желудка, которую поворачивают на 1800 (фундопликация).
Субтотальная резекция или экстирпация пищевода с пластикой как правило, желудочным лоскутом в 2 этапа с анастомозом по Цацаниди.