Дифференциальная диагностика желтух

 Желтуха — окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет вследствие накопления в тканях билирубина, уровень которого в крови при этом повышается.

Желтуха является клиническим синдромом, характерным для ряда заболеваний внутренних органов. В зависимости от причины повышения уровня билирубина в крови выделяют три основных типа желтух:

• Гемолитическая (надпеченочная) желтуха — возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной продукции непрямого билирубина. Гемолитическая желтуха может быть вызвана также различными веществами, всасывающимися в кровь и способствующими развитию гемолиза: гемолитические яды, продукты распада обширных гематом.

Наличие в анамнезе указания на источник желтухи.

Отсутствие признаков значительного нарушения функции печени

Кожные покровы: умеренно выраженной лимонно-желтой окраски, зуда нет, при анемии – некоторая бледность кожных покровов и СО на фоне желтухи

Печень: нормальных размеров или несколько увеличена

Селезенка: умеренно увеличена

Моча: темного цвета, реакция на билирубин «-»

Кал: темно – бурого цвета, концентрация стеркобилина резко ↑

Кровь: ↑ непрямой билирубин, ↑ прямой билирубин, умеренно выражены анемия и ретикулоцитоз, несколько ↑ СОЭ, печеночные пробы, холестерин в крови – N, ↑ уровень сывороточного Fe крови

• Печеночная (паренхиматозная) желтуха — развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать непрямой билирубин крови и переводить его в прямой (билирубинглюкуронид) уменьшается. Образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается в кровяное русло. Наиболее частыми причинами печеночной желтухи являются вирусный гепатит, желтушный лептоспироз (болезнь Вейля), цирроз печени, холангит, отравление не которыми видами ядов (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора и т. д.).

Страдают все функции гепатоцитов: дезинтоксикационная, синтетическая, выделительная и т.д.

Наличие соответствующих анамнестических данных и продромального периода

Кожные покровы: на ранних стадиях развития шафраново – желтый с рубиновым оттенком цвет, кожный зуд выражен незначительно через 3-4 недели и более шафраново – зеленый оттенок (накопление в тканях биливердина)

Печень: увеличена, уплотнена и болезненная при пальпации (при вирусном гепатите, холангите) или уменьшена и безболезненна при пальпации (цирроз)

Селезенка: доступна пальпации, увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи

+ при желтухе, обусловленной циррозом – симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки)

Моча: темно – бурой окраски, ↑ реакция на уробилин и уробилиноген, билирубинемия имеет перемежающийся характер, при тяжелом поражении почечной паренхимы билирубинурии нет

Кал: ↓ уровня стеркобилина, кал несколько светлее, чем в N, при холестатическом гепатите с желтухой – ахоличен

Кровь: ↑ непрямой билирубин, ↑ прямой билирубин, ↑ СОЭ, холестерин в крови – N или ↓,↓ альбумина, сывороточное Fe крови в N или ↑, протромбин ↓, уровень трансаминаз ↑, изменения в осадочных пробах, ↑ ЩФ, ↑ уровня фруктозобисфосфат — альдолазы крови, печеночные пробы имеют важное диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи

• Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха — развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений.

У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы являют положительный симптом Курвуазье (один из признаков, определяющих заболевания желчного пузыря. При положительном симптоме Курвуазье под нижним краем печени пальпируется (прощупывается) увеличенный в размерах желчный пузырь, причем пациенты редко жалуются на боль в этой области)

Кожные покровы: приобретают желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При длительном существования обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-бронзовыми. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии

Печень: не увеличена или ↑ незначительно

Селезенка: не увеличена, не пальпируется, периферические лимфоузлы не увеличены.

Моча: темной окраски цвета пива

Кал: ↓ уровня стеркобилина, кал светлой окраски, при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличный

Кровь: ↑ непрямой билирубин и прямой билирубин, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны, ↑ СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом), сывороточное Fe крови в N или ↓, уровень холестерина в крови ↑, трансаминазы крови умеренно ↑, а при длительной желтухе могут возрастать, значительно ↑ ЩФ, особенно при желтухах опухолевой природы, незначительное ↑ уровня фруктозобисфосфат — альдолазы крови, протромбин ↓

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкрементах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся.

При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии.

Основным методом инструментальной диагностики механической желтухи является УЗИ, позволяющий установить механический характер желтухи (признаки вне- и внутрипеченочной желчной гипертензии), определить причину и уровень обструкции желчного протока. Дальнейший алгоритм диагностики требует выполнения прямых рентгенологических методов контрастирования (ЭРПХГ, ЧЧХГ, ЛХС) протоковых систем с использованием эндоскопической техники, которые позволяют произвести декомпрессию желчного протока или желчного пузыря (назобилиарное дренирование, гепатостомия, холецистостомия). Так, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХГТГ) чаще применяется при доброкачественной патологии желчного протока (холедохолитиазе), а лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) при опухолях поджелудочной железы. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) целесообразно применять при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку опухолевом поражении.

Кроме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые методы исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.