Бронхография
БРОНХОГРАФИЯ (от греч. bronchos-бронх и grapho—пишу), диагностический метод в рентгенологии, заключающийся в получении фотографического изображения бронхов у живого человека, с помощью введения в систему бронхов, в норме прозрачных для лучей Рентгена, контрастного, т. е. непрозрачного для лучей вещества, дающего тень бронхов на фотографической пластинке.
Впервые такой снимок произведен Джексоном (Jackson) в 1907 г. с помощью вдувания в бронхи сухого порошка висмута. В 1918 г. Стюарт (Stewart) применил эмульсию висмута с маслом, а в наст, время, по предложению Сикара и Форестье (Sicard, Forestier), применяют растительные масла, содержащие 40% иода и представляющие химическое соединение с ним, но не раствор или смесь. Эти препараты носят название— липоиодоль (франц. препарат), иодипин (немецкий), иодумбрин (датский) и новейший препарат Дырова (Dyroff) — контрастоль (вместо иода содержит бром). Все эти препараты, особенно последний, мало или вовсе не раздражают слизистую оболочку, почему применение их и самый метод Б. могут считаться относительно безопасным методом исследования, т. к. большая часть введенного вещества выхаркивается б-ным обратно. Вещество вводится в бронх после предварительной кокаинизации глотки и верхних дыхательных путей, т. к. без этого б-ной преждевременно выхаркает его обратно, и оно не потечет по бронху глубже. Ввести можно через специальный ларингологический (гортанный) шприц с канюлей или с помощью предварительно введенного бронхо-скопа, что позволяет точнее направить жидкость в желаемый отдел. Применяется также введение через иглу, вколотую в гортань, в промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами. Сгалицер (Sgalitzer) предложил вливать жидкость через проведенный в гортань, через рот, катетер Нелатона, а Иглауер (Iglauer) пользуется интубацией гортани особой канюлей, с впаянной трубочкой для масла и навязанной на последнюю тонкой резиновой трубочкой. Введенная жидкость в силу тяжести стекает глубже, до мелких ветвей бронхов. Придавая соответствующее положение телу больного, можно направить иодипин в желаемый участок легкого и получить снимок нужного отдела бронхов. Количество вводимой единовременно жидкости, по понятным причинам, ограничивается 20—40 куб. см. На рисунке (ст. 106) представлены в разрезе глотка и гортань с введенной канюлей по Иглауеру и введение массы шприцем. Натер (Nather) нашел, что если после кокаинизации глотки и гортани заставить б-ного проглатывать иодипин, то последний будет попадать в трахею. Этот простой способ введения, однако, страдает недостатком асептики: при нем, по крайней мере теоретически, можно опасаться гнойного воспаления легкого от попадания в легкое инфицированного вещества.—Самые снимки нужно делать скорее, до отхаркивания массы. Их делают в лежачем или стоячем положении б-ного и лучше после предварительного просвечивания на экране, где наполненные бронхи прекрасно видны. Таким путем можно определить наиболее выгодное положение для снимка. Трахея, стенки которой смазаны иодированным маслом, ясно выступает на снимке (см. табл., рис. 3). Вся система ветвления ясно видна, и часто наполнение идет до мельчайших бронхов, подходящих уже к самой pleura pulmona-lis. В трахее и бронхах можно установить смещение, закупорку, изменение формы и просвета. Особенную ценность метод имеет для диагноза бронхоэктазов, который иногда представляет трудности для клинициста. Бронхоэктазы и бронхоэктатические каверны выступают на снимке (см. табл., рис. 4) в виде комкообразных, веретенообразных или напоминающих виноградную кисть утолщений в бронхиальной системе. Таким путем могут быть определены величина и положение легочных абсцессов, имеющих сообщение с бронхом, также как и туб. каверн, иной раз тоже трудно распознаваемых (см. табл., рис. 2). Большое значение имеет Б. для распознавания опухолей легкого: здесь бронх обрывается сразу вследствие сдавления или уклоняется в сторону от опухоли, что не наблюдается при инфильтрате ткани легкого. Из описанных при Б. осложнений нужно отметить немногие случаи одышки и затруднения дыхания; кроме того, после Б. отмечаются лихорадочные явления—повышение t°, иногда длящееся несколько дней (серьезных последствий не описано); у туберкулезных описано появление некоторого кровохаркания после инъ- екций. Самым серьезным явлением надо считать очень долгое задержание масла в легком, где незначит, порции в глубоких долях оставались от 5 до 16 недель после вливания. Иод в моче обычно не открывается уже с 6—7-го дня, что указывает на то, что главная масса остатка к этому времени рассасывается. Клинически от задержания небольших порций указанных йодистых препаратов никаких явлений со стороны легких, как субъективных, так и объективных, не наблюдалось, гист. исследований после смерти пока, повидимому, не имеется. Противопоказанием к Б. являются: 1) резкие расстройства компенсации сердца, 2) очень значительно выраженная слабость и истощение б-ного, 3) очень обширное поражение легких, а также более активные формы туберкулеза
Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.
Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.
В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.
Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7—10 мл при допустимом количестве для взрослого 15—20 мл раствора.
Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха — Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.
В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10—13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.
Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.
Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких,, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4—5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх. После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.
В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.
Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях — боковой, задней, косой.
Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.
Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.
Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.
Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).
Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.
Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.