стадии крупозной пневмонии

 Крупозная пневмония (долевая пневмония, фибринозная пневмония, плевропневмония). Это самая старая из всех известных форм пневмоний, ее клиническое течение было описано еще Гиппократом. В типичных случаях заболевание характеризуется быстрым внезапным началом, тяжелым течением, критическим разрешением и определенной последовательностью патологоанатомических изменений.Инфекция проникает в организм аэрогенным путем. Быстрое, почти одномоментное поражение целой доли легкого и внезапное начало заболевания дали основание ряду исследователей считать, что в основе его возникновения лежит наличие гиперергической реакции. Организм человека, сенсибилизированный пневмококками, сапрофитирующими в верхних дыхательных путях (типы III и X), дает бурную реакцию на повторное попадание пневмококков в органы дыхания при наличии соответствующих предрасполагающих факторов; охлаждения, переутомления, дистрофии, тяжелого сер- дечно-сосудистого заболевания и т. п. В этих условиях инфекция очень быстро распространяется в пределах легочной паренхимы, поражая целую долю, а иногда и все легкое.

 Патологоанатомическая картина при крупозной пневмонии претерпевает эволюцию, характеризующуюся последовательной сменой четырех стадий развития.

 Стадия прилива, или гиперемии. В этой стадии капилляры расширены и переполнены кровью, в альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость, содержащая небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов и клеток слущенного альвеолярного эпителия. Вследствие увеличения количества эритроцитов путем диапедеза и выпадения фибрина эта стадия на 2—3-й сутки болезни переходит в следующую.

 Стадия красного опеченения. Полости альвеол в этой стадии заполнены фибрином со значительной примесью эритроцитов, небольшим количеством лейкоцитов и клеток альвеолярного эпителия. Пораженная доля увеличена в объеме, плотна, безвоздушна. Цвет ее на разрезе красно-коричневый. На плевре, окутывающей пораженную долю, имеются фибринозные отложения; они видны также внутри сосудов и лимфатических щелей. В дальнейшем эритроциты подвергаются гемолизу и распаду. Эта стадия длится 2— 3 сут, после чего переходит в следующую.

 Стадия серого опеченения. Пораженная доля по- прежнему остается плотной. Цвет ее на разрезе серовато-желто- ватый. В альвеолах содержится фибрин с примесью лейкоцитов, гиперемия отсутствует. На 7—9-е сутки в конце стадии серого опеченения наступает кризис в развитии заболевания и начинается следующая стадия.

 Стадия разрешения. Освобождающиеся протеолитиче- ские ферменты вызывают разжижение фибрина, лейкоциты и клетки альвеолярного эпителия подвергаются ожирению и распаду. Разжижающийся экссудат выделяется при отхаркивании и рассасывается по лимфатическим путям.

 Клинически крупозная пневмония начинается с потрясающего озноба, повышения температуры до 40°С и выше. Лицо больного гиперемировано, крылья носа раздуваются. Возникают головная боль, боли в боку, возбуждение, одышка. На губах часто появляется herpes. Одним из первых признаков заболевания является кашель, к которому вскоре присоединяется ржавая мокрота.

 В стадии прилива перкуторный звук остается нормальным или слегка притупляется, при аускультации отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Разлипание стенок альвеол, в которых находится небольшое количество экссудата, приводит к появлению крепитации, именуемой в этой стадии пневмонии crepitatio i n d u x . Она слышна лучше всего на высоте вдоха. В стадии опе- ченения перкуторный звук становится тупым, при аускультации появляется громкое бронхиальное дыхание, шум трения плевры и перикарда. Как правило, отмечается усиленная бронхофония. В стадии разрешения перкуторный звук постепенно становится нормальным, снова появляется крепитация, именуемая в этой стадии crepitatio redux. На 7—9-й день болезни наступает кризис, характеризующийся резким снижением температуры, прекращением одышки, значительным улучшением самочувствия.

 Рентгенологическая картина при крупозной пневмонии с долевым распространением достаточно характерна. Ее эволюция полностью соответствует описанной смене патологоанатомических стадий. В стадии прилива отмечается усиление легочного рисунка в пораженной доле вследствие возникающей гиперемии. Прозрачность легочного поля остается обычной или слегка понижается. Корень легкого на стороне поражения несколько расширяется, структура его становится менее отчетливой. При расположении процесса в нижней доле подвижность соответствующего купола диафрагмы уменьшается.

 В стадии опеченения, наступающей на 2—3-й сутки от начала болезни, при просвечивании или на снимке выявляется интенсивное затемнение, по локализации соответствующее пораженной доле. От долевого ателектаза затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно имеет либо обычные размеры доли, либо даже несколько большие (рис. 139). Кроме того, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, несмотря на уменьшение объема ткани; при этом однородность тени также повышается. Внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просвет которых при крупозной пневмонии в большинстве случаев остается свободным (рис. 140). Эти особенности рентгенологической картины крупозной пневмонии также имеют определенное значение в дифференциальной диагностике.

 Корень легкого на стороне поражения расширяется и становится неструктурным. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев в плевральной полости обнаруживается выпот, который, как и при других патологических процессах, лучше выявляется в латеропози- ции на боку. Затемнения различных долей при крупозной пневмонии в стадии опеченения столь типичны, что позволяют изучить долевое строение легких лучше, чем при большинстве других процессов (рис. 141).

 Представленные схемы наглядно иллюстрируют различные скиа- логические закономерности, например постепенное снижение интенсивности тени вследствие уменьшения величины слоя доли, нечеткие очертания тонкого слоя, граница которого располагается косо, и четкие очертания толстого слоя, особенно если граница доли расположена ортоградно.

 Срединная тень при крупозной пневмонии, как правило, расположена, как обычно. Само собой разумеется, что рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет.

 В стадии разрешения пневмонии рентгенологическая картина характеризуетсяпостепенным, но довольно быстрым уменьшением

141. Схематическое изображение рентгенологической картины долевых пневмоний в стадии опеченения [Hirsch ИЛ, 1959].

а — правая боковая проекция; б — прямая передняя; в — левая боковая; г — прямая задняя проекция; I — правая верхняя доля; II — правая средняя доля; III — правая нижняя доля; IV — левая верхняя доля; V — левая нижняя доля.

интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2— 3 нед после клинического выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, уплотнена еще дольше (рис. 142, 143). В некоторых случаях изменения в легких могут быть двусторонними; при этом они, как правило, не бывают синхронными.

 Рентгенолог должен быть знаком и с некоторыми разновидностями и особенностями течения пневмонии, отражающимися на рентгенологической картине заболевания. Такую разновидность представляет собой, например, так называемая массивная пневмония. Течение ее отличается от течения обычной пневмонии тем, что в период красного опеченения просвет долевого (а при тотальном поражении легкого и главного) бронха полностью обту- рируется фибриновой пробкой. При этом изменяется не только физикальная симптоматика пневмонии, но и рентгенологическая, в частности исчезают характерные светлые полоски просветов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *