Рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, вздутие, ателектаз)

 Нарушение бронхиальной проходимости связано с уменьшением просвета либо с закупоркой одного или нескольких бронхов. В результате соответствующая часть легкого или все легкое вентилируется хуже, чем в норме, или вообще выключается из дыхания.

 Нарушение бронхиальной проходимости возникает при очень многих заболеваниях легких и проявляется на рентгенограммах тоже весьма разнообразно: то как обширное или ограниченное затемнение, то как просветление, т. е. выступает под маской других синдромов. Однако нарушения бронхиальной проходимости настолько часты и играют такую важную роль в диагностике, что мы сочли целесообразным выделить их в особый синдром и подробно описать. В этом же разделе мы представим рентгенологическую картину контрастированных бронхов, так как методика бронхографии все еще находит применение в клинической практике.

 Виды бронхостеноза. Независимо от причины поражения бронха различают два вида бронхостеноза: обтурационный, или обструктивный (от obturatio—закупорка; obstructio—препятствие) и компрессионный (от compressio—сдавление) (рис. 131).

 Обтурационный бронхостеноз развивается в результате закрытия просвета бронха изнутри, а компрессионный — при сдавлении бронха снаружи. Чаще всего бронх сдавливается увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами (см. рис. 131). Но в стенках крупных бронхов имеются хрящевые кольца, препятствующие давлению извне. Поэтому компрессионный бронхостеноз возникает обычно в бронхах небольшого калибра. Главные и долевые бронхи стенозируются преимущественно у детей. Следовательно, стеноз крупного бронха у взрослого, как правило, бывает обтурационным.

 Степени бронхостеноза. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости (рис. 132). Бронхостеноз I степени — частичная сквозная закупорка. При вдохе воздух поступает через суженный бронх в уменьшенном объеме, при выдохе выводится наружу. Воздушность части легкого (или всего легкого), вентилируемой суженным бронхом, уменьшена— оно находится в состоянии гиповентиляции. В рентгеновском изображении наблюдается умеренное снижение прозрачности этой части легкого (а при сужении главного бронха — всего легкого). Кроме того, она уменьшена, и легочный рисунок в ней усилен из-за сближения сосудов. Так как во время вдоха через стенозированный бронх проходит меньше воздуха, чем в соответствующий бронх другого легкого, то в начальной фазе вдоха можно наблюдать небольшое смещение органов средостения в сторону гиповентиляции. Во время выдоха вследствие понятных причин органы средостения возвращаются в исходное положение или даже совершают движение в сторону здорового легкого.Бронхостеноз II степени обусловлен клапанной закупоркой бронха (см. рис. 132).

На вдохе бронхи расширяются и воздух проникает через стенозированный участок в легкое. Но на выдохе просвет бронха в месте сужения исчезает и воздух уже не выходит наружу, а остается в легком. Дистальнее бронхостеноза возникает вентильное вздутие легкого (обтура- ционная эмфизема). Если поражен главный бронх, то все легкое увеличено, прозрачность его повышена. Органы средостения оттесняются в здоровую сторону. На стороне вздутого легкого расширяются межре- берья, а диафрагма опускается. При значительном смещении органов средостения наблюдается снижение прозрачности здорового легкого вследствие его сдавления и повышенного кровенаполнения.

 Если на снимке снижена прозрачность одного легкого и повышена прозрачность другого, необходимо решить, имеется ли здесь гиповентиля- ция на стороне меньшей прозрачности с компенсаторным гиперпневмато- зом с другой стороны или же налицо вентильное вздутие легкого с повышенной прозрачностью (а с другой стороны—норма). Помогает определение положения диафрагмы на стороне повышенной прозрачности легочного поля. Если диафрагма опущена, это указывает на вздутие легкого, если ее положение нормально, то имеется гиповентиляция противоположного легкого.

 Наконец, бронхостеноз III степени — полная закупорка бронха (см. рис. 132). Даже на вдохе воздух уже не проникает дистальнее стеноза.Воздух, находившийся в легочной ткани, постепенно рассасывается Наступают безвоздушность, спадение того участка легкого, который до стенозирования вентилировался соответствующим бронхом. Для ателектаза типичны два основных рентгенологических признака: уменьшение в объеме пораженного легкого (или его части) и однородное затемнение на рентгенограмме. На фоне этого затемнения не видны легочный рисунок и просветы бронхов, поскольку бронхи не содержат воздуха. При вдохе в случае ателектаза легкого органы средостения смещаются в больную сторону, а при выдохе и в момент кашлевого толчка—в здоровую.Для правильного распознавания нарушений бронхиальной проходимости необходимо твердо помнить, что затемнение (просветление) на рентгенограммах при них строго соответствует границам определенной анатомической области. При поражении главного бронха затемнение (просветление) соответствует целому легкому, при поражении долевого бронха—одноименной доле, при поражении сегментарного бронха— одноименному сегменту, при поражении дольковых бронхов—долькам легкого.

По обычным рентгенограммам, произведенным в фазы вдоха и выдоха, и при рентгеноскопии можно составить ориентировочное представление о механике дыхательного акта и вентиляции легких. При вдохе передние концы и тела ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, диафрагма опускается (особенно за счет ее мошного заднего ската). Легочные поля увеличиваются, а прозрачность их возрастает. При необходимости все эти показатели могут быть измерены. Более точные данные получают при КТ. Она позволяет определить размеры грудной полости на любом уровне, вентиляционную функцию легких в целом и в любых их отделах. По компьютерным томограммам можно измерить поглощение рентгеновского излучения на всех уровнях (произвести денситометрию) и тем самым получить суммарные сведения о вентиляции и кровенаполнении легких.

Нарушения проходимости бронхов вследствие изменения их тонуса, накопления мокроты, отека слизистой оболочки, органических сужений наглядно отражаются на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости — частичное, клапанное, полное и соответственно три состояния легкого — гиповентиляцию, обтурационную эмфизему, ателектаз. Небольшое стойкое сужение бронха сопровождается снижением содержания воздуха в вентилируемой этим бронхом части легкого — гиповентиляцией. На рентгенограммах и томограммах данная часть легкого слегка уменьшается, становится менее прозрачной, рисунок в ней усиливается вследствие сближения сосудов и полнокровия. Средостение на вдохе может немного смещаться в сторону гиповентиляции.

При обтурационной эмфиземе воздух во время вдоха, когда бронх расширяется, проникает в альвеолы, но при выдохе не сразу может выйти из них. Пораженная часть легкого увеличивается и становится светлее окружающих отделов легкого, особенно в период выдоха. Наконец, при полном закрытии просвета бронха возникает полная безвоздушность — ателектаз. Воздух уже не может проникнуть в альвеолы. Оставшийся в них воздух подвергается рассасыванию и частично заменяется отечной жидкостью. Безвоздушный участок уменьшается и обусловливает интенсивную однородную тень на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

При закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого. Закупорка долевого бронха ведет к ателектазу доли. Непроходимость сегментарного бронха завершается ателектазом сегмента. Субсегментарные ателектазы обычно имеют форму узких полосок в разных отделах легочных полей, а дольковые — округлых уплотнений диаметром 1 — 1,5 см.

Ателектаз доли может быть вызван обструкцией бронха, например, опухолью, гнойной пробкой, инородным телом, например, у ребенка. Всегда имейте в виду, что нужно искать причину ателектаза или гиповентиляции.

Когда доля легкого не вентилируется, она теряет почти весь свой объем и спадается, причем контур затемнения на рентгенограмме соответствует форме и положению доли. Саму по себе коллабированнную долю увидеть очень трудно — она представляет собой дополнительную тень. Каковы же признаки, которые должны насторожить вас в отношении ателектаза или гиповентиляции:

средостение бывает сдвинуто в больную сторону корень легкого подтянут кверху или оттянут книзу главная междолевая щель также может быть смещена оставшаяся неколлабированная часть легкого должна вздуться, чтобы заполнить гемиторакс, поэтому легочный рисунок на стороне поражения будет обеднен, легкое более прозрачно можно увидеть причину нарушения бронхиальной проходимости — например, большую опухоль легкого.

Рисунок 1. Как располагаются доли легкого в норме

Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого, имеет четкие контуры, малая междолевая щель подтянута кверху. Обратите внимание на компенсаторное вздутие оставшейся легочной ткани справа. Из правого корня исходит образование, это — центральный рак легкого с развитием бронхостеноза, что и привело к появлению обтурационного ателектаза.

Рентгенологическая картина ателектаза зависит от его протяженности и локализации. При ателектазе легкого или его доли имеются интенсивное затемнение пораженного легочного поля, сливающееся с тенью сердца, смещение средостения в больную сторону, высокое стояние диафрагмы на стороне ателектаза. Типична треугольная тень, обращенная основанием к корню легкого с вздутием соседних сегментов. Для обнаружения долевых и сегментарных ателектазов рекомендуется проводить не только прямую, но и боковую рентгенографию для уточнения локализации. Своеобразную рентгенологическую картину дает ателектаз средней доли: в боковой проекции и лордотическом положении по Флейшнеру он имеет вид треугольной тени, основанием обращенной к корню легкого. Довольно часто ателектаз средней доли принимают за междолевой плеврит. Рентгеноскопия и линейная томография может проводиться для уточнения границ и локализации ателектаза в сложных случаях. При рентгеноскопии видно инспираторное смещение средостения в сторону ателектаза (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

БРОНХОСТЕНОЗ (от греческ. bronchos — бронх и stenos—узкий, тесный), сужение бронхиального просвета. Различают: 1. Сужение вследствие давления на бронх извне. Такое давление может быть вызвано: аневризмами аорты, опухолями пищевода, средостения и легкого, большим скоплением жидкости в перикарде, значительным увеличением объема сердца (особенно левого предсердия), натечными гнойниками при туберкулезе позвоночника, увеличенными вследствие антракоза или туберкулеза бронхиальными и бронхо-пуль-мональными лимфатич. железами, особенно при наличности периаденитов, ведущих к индурации и сморщиванию окружающей соединительной ткани, и, наконец, рубцами вследствие различных грубо-цирротиче-ских процессов легких, если только последние остаются не спаянными с париетальной плеврой и сохраняют свою подвижность (в противном случае развиваются бронхо-эктазы). 2. Сужения вследствие заболевания самой бронхиальной стен-к и. Здесь по частоте на первом месте стоят различные воспалительные продукты—инфекционные гранулемы, творожистые массы, слизь, гной, фибринозные пленки и т. п.; далее следуют рубцы при сифилитич. пора жепиях бронхов или при заживлении перфорационных отверстий, возникших вследствие прорыва в бронх спаянных с ним антракотичных или казеозно перерожденных лимф, желез; наконец, опухоли бронхов (раки, аденомы, липомы, саркомы и т. п.). В мелких бронхиальных ветвях (бронхиолах) значительное сужение просвета наступает уже при простом набухании слизистой оболочки вследствие катарра, благодаря чему распространенные бронхиолиты, нередко наблюдаемые в детском возрасте, всегда сопровождаются сильной одышкой. 3. Сужения вследствие попадания инородных тел (осколки кости, куски мяса, искусственные зубы, плодовые косточки, подсолнухи, горошины, монеты, пуговицы, гвозди и т. п.). Этот вид Б. чаще всего встречается у детей.—П оследствия Б. зависят и от основного страдания и от степени сужения просвета. Надо заметить, что неполное закрытие просвета бронха может иногда вызвать в соответствующей альвеолярной паренхиме эмфизему (вследствие затруднения экспирации); иногда же, особенно при значительных сужениях больших стволов, благодаря медленному и недостаточному поступлению воздуха,—развитие частичных ателектазов (см.). Полное закрытие просвета всегда ведет к спадению соответствующей группы альвеол. При длительном существовании стеноза, в периферических частях суженных бронхов обычно развиваются бронхоэктазы