Портальная гипертензия: классификация, методы хирургического лечения
Портальная гипертензия — синдром повышенного давления в системе воротной вены (более 250 мм. вод. ст.), вызванного нарушением кровотока в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене.
Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).
В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии.
Классификация портальной гипертензии (в зависимости от уровня, на котором образуется препятствие (блок) для оттока крови по системе воротной вены):
- Предпеченочная портальная гипертензия:
Развивается при локализации препятствия в стволе воротной вены или ее крупных ветвях.
Причины: аномалии развития воротной вены (врожденной атрезии или стенозе портальной вены), тромбоз портальной и селезеночной вен, сдавление портальной вены извне опухолями поджелудочной железы с развитием вторичного тромбоза, кистами, травмах живота;
Приобретенный тромбоз воротной вены может возникать как осложнение при острых заболеваниях БП (холецистит, аппендицит, панкреатит, холангит)
Клиника: заболевание возникает чаще в детском возрасте, протекает относительно благоприятно. Наиболее частыми его проявлениями бывают кровотечения из расширенных вен пищевода, спленомегалия, гиперспленизм.
- Внутрипеченочная портальная гипертензия (до 80-90%):
Возникает при нарушении портокавального перетока крови в печени.
Причина: цирроз печени той или иной этиологии, злокачественные новообразования печени, эхинококкоз, врожденный фиброз печени.
Клиника: ведущими признаками заболевания являются симптомы цирроза (постнекротический, алкогольный и т. п.), активность процесса, степень компенсации нарушенных функций печени. Характерны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм), внепеченочные знаки ("сосудистые звездочки", "печеночные ладони" и т. п.). Портальная гипертензия проявляется у этих пациентов спленомегалией, реже — гиперспленизмом, расширением вен пищевода, кардии желудка, передней брюшной стенки в виде "головы медузы", асцитом. Грозным осложнением является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. При этом возникает срыгивание или рвота неизмененной кровью без каких-либо предшествующих болевых ощущений. При массивном кровотечении, затекании крови в желудок могут возникнуть рвота "кофейной гущей", мелена; развивается тахикардия, падает артериальное давление. Повторные кровотечения, асцит, желтуха (за счет поражения паренхимы печени) являются признаками запущенной стадии цирроза печени и оставляют мало шансов на успех лекарственного или хирургического лечения.
- Постпеченочная (надпеченочная) портальная гипертензия:
Обусловлена нарушением оттока крови, локализованного на уровне печеночных и верхней полой вен.
Она возникает при облитерирующем эндофлебите печеночных вен с последующим их тромбозом (болезнь Киари), вено – оккюзионной болезни, некоторых заболеваниях сердца (повышение давления в правых отделах сердца, вызванных констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией), сдавление нижней полой вены опухолью на уровне или выше места впадения печеночных вен (синдром Бадда-Киари),
Клиника: чаще обусловлена болезнью Киари или синдромом Бадда—Киари. При острой форме развития болезни Киари внезапно возникают довольно сильные боли в эпигастрии, правом подреберье, быстро нарастают гепатомегалия, гипертермия, асцит. Больные погибают от профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или от печеночно-почечной недостаточности.
- Смешанная портальная гипертензия.
При циррозе печени , хроническом активном гепатите портальная гипертензия носит смешанный характер: синусоидальный и постсинусоидальный.
При первичном билиарном циррозе портальная гипертензия пресинусоидальная и постсинусоидальная.
Показаниями к хирургическому лечению больных с синдромом портальной гипертензии являются:
- наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка кровотечением или без него,
- спленомегалия с гиперспленизмом
- асцит.
Методы хирургического лечения портальной гипертензии:
- портосистемное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень);
- спленоренальное шунтирование (создание дополнительного пути кровотока из селезеночной вены в почечную вену, минуя печень);
- деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка (операция Sugiura) – перевязка (закрытие просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно операция дополняется спленэктомией (удалением сплезенки);
- трансплантация (пересадка печени) выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Чаще всего выполняется трансплантация части печени от близкого родственника.
Оперативное лечение:
Остановка кровотечения
- Прошивание варикозных вен пищевода
- Операция Таннера
- Операция Сигиуры
Шунтирующие операции
- Неселективные портоковальные анастомозы
- Мезентерикоковальныцй анастомоз
- Селективные портоковальные анастомозы:
Спленоренальный
Спленэктомия