Показания к бронхографии

В целом показания к бронхографии составляют две группы. Бронхография с целью диагностики и уточнения объема поражения производится:

1) при подозрении или при клинически установленном диагнозе бронхоэктатической болезни и далеко зашедшего хронического бронхита;

2) при подозрении или при клинически установленном диагнозе хронического абсцесса легкого;

3) при подозрении или при клинически установленном диагнозе хронической неспецифической пневмонии;

4) при подозрении или при клинически установленном диагнозе пневмосклероза и цирроза;

5) при некоторых формах хронического туберкулеза легких;

6) при подозрении па центральный рак легкого или доброкачественную внутрибронхиальную опухоль, исходящих из бронхов I—II—III порядка,— при невозможности сделать структурные томограммы;

7) для определения состояния бронхов при искусственном пневмотораксе после перенесенных операций;

8) при неясных кровохарканьях и кровотечениях;

9) для определения бронхожелезнстых и плевропульмопальных свищей;

10) для определения пороков развития;

11) при подозрении на внутрибронхиальное инородное тело, не выявляющееся ни бронхоскопически, ни томографически.

Бронхография с дифференциально-диагностической целью производится для отличия:

1) цирроза легкого, инфильтративного туберкулеза, хронической неспецифической пневмонии и центрального рака легкого;

2) туберкуломы доброкачественной опухоли, ретенционной кисты, эхинококка, круглого фокуса хронической пневмонии и периферического рака легкого;

3) так называемого среднедолевого синдрома от междолевого плеврита;

4) внутрилегочного и внелегочного процесса — при невозможности использовать для этой цели искусственный пневмоторакс, диагностический пневмоперитонеум, пневмомедиастинум;

5) санированной каверны, ложной кисты, истинной кисты, эмфизематозной буллы и клетовидных бронхоэктазов.

к бронхографии сейчас прибегают в основном при:

1) подозрении на бронхоэктатическую болезнь при отличии ее от хронического бронхита, а главное — для уточнения величины и характера поражения бронхов;

2) нагноительных процессах легких в случае предполагаемой операции для установления более точного объема поражения бронхиального дерева;

3) относительно редких случаях центрального, преимущественно перибронхиального рака, когда неоднократная бронхоскопия с биопсией давала отрицательные результаты, для установления предварительного диагноза и выбора типа дополнительной эндоскопической биопсии;

4) необходимости провести ориентирующую дифференциальную диагностику между хронической неспецифической пневмонией и центральным раком легкого.

Противопоказания к проведению бронхографии состоят из абсолютных и относительных.

Абсолютные противопоказания:

1) тяжелая декомпенсация при пороках сердца;

2) выраженная недостаточность внешнего дыхания;

3) общее тяжелое состояние, обусловленное как основным, так и сопутствующим заболеваниями;

4) острое воспаление верхних дыхательных путей;

5) массивное легочное кровотечение;

6) острая фаза прогрессирования туберкулезного процесса, при выраженных явлениях интоксикации со свежими экссудативпыми и кавернозными поражениями и свежим бронхогенным обсеменением;

7) большие аневризмы крупных сосудов грудной клетки;

8) тиреотоксикоз III—IV степени;

9) фебрильная температура, вызванная как легочным, так и внелегочным процессом;

10) непереносимость анестетиков (в этом случае можно попытаться сделать бронхографию без анестезии, как это предлагают Г. Э. Хаспеков и др.);

11) тяжелое поражение печени и почек;

12) психические заболевания.

Относительные противопоказания:

1) небольшие легочные кровотечения и кровохарканья.

Особенно остро встает вопрос о немедленном проведении бронхографии в случаях необходимости решить, идет ли речь о неспецифическом нагноении или туберкулезе, с одной стороны, или центральном или периферическом раке — с другой. Таких больных следует тщательно готовить к бронхографии, вводя хлорид кальция, желатин, викасол. Следует подчеркнуть.

что небольшие кровохарканья и кровотечения, особенно при подозрении на бронхоэктазы, рак или аденому бронха, не являются противопоказанием к бронхографии;

2) умеренно выраженная одышка. Таким больным бронхографию удается произвести далеко не всегда, так как при введении катетера одышка, как правило, усиливается. В этих случаях вводят небольшое количество контрастного вещества (5—6 мл) для получения контурной бронхограммы, т. е. только обмазывания слизистой оболочки бронхов. Эти больные лучше переносят бронхографию на латероскопе, а перед исследованием рекомендуется вдыхание в течение 5—7 мин увлажненного кислорода. В последние годы в этих случаях мы все чаще прибегаем к поднаркозной бронхографии:

3) умеренно выраженная эмфизема. Применима та же тактика. Следует, как и в предыдущем случае, следить, чтобы контрастное вещество не попало во второе легкое, что ухудшит условия вентиляции и газообмена;

4) возраст больных старше 60—65 лет. Это является, безусловно, лишь относительным противопоказанием, так как не столь важен возраст, как состояние больного. Чаще всего бронхографию производят для отличия рака и туберкулеза или неспецнфического воспаления легких. Бронхографию таким больным целесообразно производить лишь при отсутствии общих и местных абсолютных противопоказаний к возможной радикальной операции на легком. Если операцию произвести нельзя, то не следует делать бронхографию;

5) прогрессирующие формы туберкулеза легких. Бронхографию при кавернах и туберкуломах в фазе прогрессирования мы применяем лишь в целях дифференциальной диагностики с раком легкого, обязательно под защитой антибактериальных препаратов и после ликвидации острой фазы процесса;

6) стойкий субфебрилитет, вызванный легочным процессом. Бронхографию следует производить после нормализации температуры; однако в случаях, требующих немедленной дифференциальной диагностики (в первую очередь с раком легкого), повышенной температурой можно пренебречь, увеличив количество антибиотиков до и после исследования. Такое состояние, вызванное хроническим нагноительным процессом, не является противопоказанием для бронхографии;

7) аллергические заболевания (бронхиальная астма, астматический бронхит, крапивница, сенная лихорадка).

Бронхографию следует производить под защитой гормонов коры надпочечников и обязательно вне приступа, применяя небольшие количества контрастного вещества. Однако, как пишет А. А. Алтыпармаков (1961), бронхография, проведенная даже в период затишья, может вызвать тяжелые аллергические реакции. Редкий случай иододермы, как осложнения бронхографии у больного, страдавшего экземой, описал Ю. А. Емелин (1963). Аллергические реакции описаны и при использовании в качестве контрастного вещества взвеси мелкодисперсного бария на изотоническом растворе (Д. А. Веймарк и Г. В. Трубников, 1968).

Дальнейшее усовершенствование самой методики бронхографии в различных ее вариантах позволит перевести часть абсолютных противопоказаний в относительные и преодолеть большую часть последних.

Подготовка больных.

Обязательным является тщательное клиническое и рентгенологическое исследование больных. При расспросе больного особое внимание уделяют выяснению количества выделяемой мокроты. Больным с большим количеством зловонной мокроты мы назначаем 10—15 интратрахеальных вливаний взвеси кристаллического норсульфазола на изотоническом растворе и постуральный дренаж. Этот же прием мы используем у детей 8—15 лет, даже если они не выделяют большого количества мокроты; это позволяет уменьшить количество расходуемых анестетиков.

Больным с нагноительными процессами в легких рекомендуется в течение 2—4 дней до исследования эндобронхиально или в виде ингаляций вводить протеолитические ферменты с антибиотиками. Для этого используются протеолитические ферменты поджелудочной железы — трипсин, химотрипсин или препарат, включающий оба фермента,— химопсин. Мы таким больным производим несколько лечебных бронхоскопий и приступаем к бронхографии после некоторого стихания воспалительного процесса в бронхах.

Катетеры и контрастные вещества.

Применяются заводские двух канальные катетеры Розенштрауха — Смулевича, катетеры Metras или катетеры, сделанные из дуоденальных зондов. Кипятить катетеры не рекомендуется; за 2—3 ч до исследования их опускают в раствор риванола 1:10000, затем промывают водой или изотоническим раствором. После исследования катетеры моются снаружи горячей водой с мылом и хорошо промываются изнутри горячей водой. Затем их опускают на 5—6 ч в раствор риванола, после чего заворачивают в марлю и хранят в шкафу, А. А. Криштафович (1964) предложил модификацию катетера для сегментарной бронхографии; нашел применение и управляемый катетер с надувной манжеткой И. А. Гонцова (1959). Описано применение двухпросветной трубки Карленса, с помощью которой производится одновременно бронхография и бронхоспирометрия.

В качестве контрастных веществ применяются йодолипол, 25—35% взвесь сульфойодола (йодолипол с мелкодисперсным порошком норсульфазола, сульгина), водная взвесь бария.

Б. К. Шаров (1961) и др. предложили взвесь бария в йодолиполе (барийодол), Б. Н. Бандалин, Г. Л. Рубенович, К. Ф. Ширяева (1962) приметши водную взвесь бария с добавлением вяжущих веществ (трагакант, корень алтея и пр.). Г. Л. Феофилов с соавт. (1964) используют диодон с добавлением желатины (желиодон).

Широкое распространение за рубежом получили водорастворимые препараты, почти полностью вытеснившие применявшиеся ранее масляные вещества. К этим препаратам относятся дионозил, пропилйодон, бропхоабродил, хитраст и др. Эти препараты всасываются слизистой оболочкой бронхов и выводятся почками. При рентгенологическом исследовании через 1—2 дня следов препарата в легких и бронхах не обнаруживается. С 1974 г. Московским химико-фармацевтическим заводом имени Н. А. Семашко начат промышленный выпуск пропилйодона, всасывающегося препарата для бронхографии.

Для анестезии верхних дыхательных путей и бронхиального дерева используется 0,5% раствор дикаина и 5% и 10% растворы новокаина. Расчет для анестетиков следующий: на каждые 10 кг массы больного — 1,5—2 мл 0,5 % раствора дикаина, 0,8 мл 10 % раствора новокаина и 1 мл 5 % раствора новокаина. Однако даже при большой массе исследуемого мы никогда не расходуем па одного больного более 12 мл 0,5% раствора дикаина, 5—6 мл 10% раствора новокаина и 7 мл 5 % раствора новокаина. Юношам и женщинам, даже при соответствующей массе, необходимо снижать дозу каждого из анестетиков на 2—3 мл, так как они их переносят хуже.

В две мензурки отмеривают равное количество 0,5% раствора дикаина, например 5 мл. В одну из мензурок добавляют 5 мл 10% раствора новокаина. Эту смесь набирают в два шприца — в первый 3 мл, во второй — 7 мл.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *