Острая странгуляционная кишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение

admin

Острая странгуляционная кишечная непроходимость — возникает из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого: при завороте кишечной петли вокруг своей оси, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов (при грыжах), образовании узла между несколькими петлями кишки.

Клиника:

Жалобы больного:

  • схваткообразыне боли в животе;

  • вздутие живота;

  • рвота;

  • задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

  • Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

  • • наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
  • • характер развития заболевания до момента осмотра;

  • • особенности различных симптомов в динамике.

3 фазы течения болезни:

  • первая фаза – «илеусного крика» — характеризуется появлением острых, чрезвычайно интенсивных схваткообразных болей, чередующихся со «светлыми» (безболевыми) промежутками, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника).

!!!! При странгуляции боли носят постоянный, продолжающийся, интенсивный (ишемический) характер, и происходит перистальтическое схваткообразное их усиление

  • фаза интоксикации (мнимого благополучия) – прекращение болей при неизменном вначале общем состоянии Прогрессирует вздутие живота на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловонные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» появляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка).
  • фаза формирования разлитого перитонита — при странгуляционных формах наличие некротизированной кишки порой достаточно быстро приводит к развитию перитонита

При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости)

При перкуссии: Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота (областях скопления перитонеального экссудата)

Значимые симптомы ОКН:

  • Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
  • Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
  • Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
  • Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
  • Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

  • Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
  • Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
  • Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
  • Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды
  • симптомы раздражения брюшины

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.

Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.

Инструментальная:

  • Рентгенография живота — определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; на более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
  • Рентгеноконтрастные методы исследования: щадящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
  • Зондовая энтерография — контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Считается, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
  • «Водяная проба» — прием стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение кишечного содержимого.

  • Лапароскопия

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

    • Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)

    • Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)

    • Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)

    • Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства

    • Антибиотики, витамины С и В

    • Детоксикация, форсированный диурез

    • Новокаиновые блокады

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

    • установление причины и уровня непроходимости;

    • устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;

    • определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;

    • установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;

    • декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);

    • определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

    • санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

При завороте или узлообразования необходимо развернуть перекрученные петли кишки.

При некрозе кишки следует выполнить резекцию кишки с формированием межкишечного анастамоза.

При непродолжительной странгуляции и выраженности не всех названных признаков мероприятия по восстановлению кровообращения в кишке: кишку согревают, укутывая салфеткой, смоченной в теплом физиологическом растворе, в корень брыжейки вводят раствор новокаина — 0,25% — 80-100 мл Появление розовой окраски кишки, ее перистальтики и отчетливой пульсации мезентериальных артерий свидетельствует о восстановлении кровообращения в кишечной стенке.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.