Легочный рисунок (в норме и патологии)
Синдром патологических изменений легочного рисунка включает все отклонения от рентгенологической картины нормального легочного рисунка. На рентгенограммах легких здорового человека всегда отчетливо вырисовывается легочный рисунок (см. рис. 63). Это в основном изображение кровеносных сосудов, разветвляющихся в воздушной ткани легкого. Рисунок состоит из пересекающих друг друга и древовидно ветвящихся полосок, прослеживающихся от корня легкого до периферии легочного поля.
Для нормального легочного рисунка характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. В прикорневой области находятся самые крупные стволы, в срединной зоне — более мелкие, а в наружной — лишь узкие сосудистые веточки. Типичны правильность и непрерывность ветвления. В тех местах, где артерия или вена идет косо или перпендикулярно пленке, ее тень из полоски превращается в овал или кружок. Поэтому легочный рисунок складывается не только из полос, но и из овальных, полуовальных и круглых теней. Некоторые из них могут напоминать изображение очагов, находящихся в легочной ткани.
Густота рисунка в разных отделах легочного поля неодинакова— закономерно чередуются клиновидные участки с большим количеством сосудистых теней и относительно малососудистые зоны. Это объясняется тем, что сосуды отходят от корня легкого отдельными пучками, направленными в соответствующие доли. Особенно густой легочный рисунок в норме отмечается между верхней частью корня и ключицей и в нижневнутреннем отделе легочного поля. Контуры элементов легочного рисунка ровные и четкие. Они резкие, если выдержка при съемке не превышала 0,1 с.
Различают ограниченное, распространенное и тотальное изменение легочного рисунка. В первом случае зона изменений простирается не более чем на два соседних межреберных промежутка. При распространенном поражении рисунок изменен в значительной части одного или обоих легочных полей или на протяжении целиком одного легочного поля. При тотальном поражении рисунок изменен обязательно на всем протяжении обоих легочных полей — в этом обычно проявляется системность поражения.
Синдром патологических изменений легочного рисунка труден для расшифровки. Прежде всего это связано с тем, что он наблюдается при очень многих заболеваниях — врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфообращения в легких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких, многих опухолевых процессах и т. д. В данном учебнике этот синдром рассматривается лишь в самых общих чертах.
Прежде всего укажем, что выделяют несколько основных типов изменения легочного рисунка. Наиболее частым из них является усиление и обогащение легочного рисунка (рис. 122). Он проявляется в увеличении числа элементов рисунка в единице площади легочного поля. При этом иногда усиление рисунка происходит главным образом за счет крупных и средних сосудов. Тень корня расширена, от нее отходят многочисленные широкие сосудистые тени. Рисунок обогащен преимущественно во внутренних зонах легочных полей. Этот вариант особенно ярко выражен при артериальном полнокровии легких. В других случаях обогащение рисунка связано с изменениями мелких сосудов, с уплотнением междольковых и межальвеолярных перегородок (см. рис. 122). На рентгенограмме обнаруживаются более мелкие, чем в норме, сосудистые деления, в том числе в наружных зонах легочных полей. В срединной зоне легочных полей появляются сосудистые тени большого калибра, которые в норме здесь отсутствуют (рис. 123). Усиление и обогащение легочного рисунка заставляет в первую очередь предполагать следующие группы болезней: 1) врожденные и приобретенные пороки сердца; 2) пневмосклерозы любого происхождения; 3) компенсаторное усиление кровенаполнения легкого при выраженном поражении второго легкого (цирроз, выпотной плеврит) или после его удаления.
Другим частым типом изменения легочного рисунка является его деформация (см. рис. 122). Она обычно сочетается с усилением рисунка но отличается изменением хода сосудов, отсутствием сужения сосудистых теней к периферии, прерывистостью этих теней, неровностью их контуров Рисунок делается беспорядочным. Помимо сосудистых теней на снимках все больше появляется изображений просветов бронхов, мелких кольцевидных теней осевых сечений бронхов, резких и неровных полосок от фиброзных тяжей в легочной ткани. Этот тип изменении легочного рисунка связан преимущественно с воспалительными поражениями разрастанием и склерозом межуточной ткани легкого. Если при этом нарушена проходимость бронхиол, как бывает при обструктивнои форме хронического бронхита, то вздутые легочные дольки придают рисунку вид крупной сетки («сотовый рисунок», см. рис. 122). Сходный рисунок встречается при множественных мелких полостях в легких — бронхоэктазах, мелких кистах.
Значительно реже встречается симптомокомплекс обеднения легочного рисунка (см. рис. 122). При этом в единице площади легочного поля прослеживается меньше элементов рисунка, чем в норме. Типичным примером может служить компенсаторный гиперпневматоз легкого или доли при поражении другой доли или другого легкого. В результате вздутия легкого (доли) сосудистые тени в легочном поле распределены реже, чем в нормальном легком. Этот феномен наблюдается также при недоразвитии артериальной сети легкого.
Наряду с описанными типами изменений легочного рисунка в легочных полях нередко обнаруживаются дополнительные необычные тени Выше уже говорилось, что рубцовые тяжи могут давать неровные полоски в легочных полях. При туберкулезном инфильтрате и каверне на снимке часто видны узкие параллельные линейные тени, которые как бы сопровождают просвет бронха. Это так называемая отводящая дорожка к корню. Линейные тени на фоне легочного поля могут быть образованы отложениями извести в реберных хрящах. Распознать их несложно: они всегда продолжают изображение костной части передних концов ребер.У больных с легочной гипертензией, в частности с митральным стенозом, в нижненаружных отделах легочных полей, над реберно- диафрагмальнымн синусами, определяются горизонтально расположенные узкие полоски (см. рис. 122). Они имеют не более 1 мм в ширину и не более 2—3 см в длину. Эти полоски получили название перегородочных линий, или линий Керли, и представляют собой отображение уплотненных междольковых перегородок вследствие интерстициального отека и расширения лимфатических сосудов.
