Хронический панкреатит, классификация, принципы консервативного и оперативного лечения

— хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ6 приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных эелементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функции железы.

Факторы, приводящие к развитию ХП:

  • заболевания смежных органов (ЖКБ, дуоденит, папиллит, ДЖВП…)

  • Алкоголь

  • Травмы ПЖ

  • редкие причины (СЧС, ГПТ, системные заболевания, беременность, стресс, семейный ХП)

Классификация:

  • По этиологии:

  • Алкогольный

  • Холангиогенный (Билиарный) — связанный с заболеваниями желчных путей

  • Посттравматический

  • Иной природы

  • По локализации:

  • Очаговые формы (псевдотуморозный панкреатит)

  • Диффузные

  • По клиническому течению:

  • Прогрессирующий

  • Рецидивирующий (обострение- ремиссия – обострение)

  • Регрессирующий

  • Латентный

  • По наличию осложнений:

  • Без осложнений

  • Осложненный:

а) (острым массивным панкреатонекрозом)

б) панкреатическим свищом

в) обтурационной желтухой и/или холангитом

г) нарушением проходимости 12ПК

д) портальной гипертензией

е) кровотечением

ж) алиментарным истощением

з) СД

и) прочие…

  • По характеру морфологических изменений в паренхиме:

  • Диффузно — склерозирующий

  • Без кальцификации

  • С кальцификацией

  • ХП с наличием полостных образований (инкапсулированные очаги панкреонекроза, ложные кисты, вялотекущие абсцессы)

  • Без кальцификации

  • С кальцификацией

 Механизм развития ХП:

  • изменение состава панкреатического сока

  • нарушение эвакуации панкреатического сока (спазм, стриктуры БДС, обтурация)

  • повышенная стимуляция внешней секреции БДС

  • преждевременная активация панкреатического сока (при рефлюксе желчи в панкреатический проток)

Клиническая картина:

Боли, потеря массы тела, диспепсические симптомы, слабость, недомогание, лихорадка, желтуха, симптомы непроходимости 12ПК, симптомы асцита, симптомы СД

Объективно: похудание, желтуха, светлый кал, потемнение мочи, увеличение печени (м.б. болезненность), симптом Курвуазье (при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, безболезненный желчный пузырь), асцит, может пальпироваться опухолевидное образование (киста, увеличенная ПЖ), систолический шум в эпигастрии

Диагностика:

Лабораторная:

клинический анализ крови (анемия, лейкоцитоз)

копрограмма (стеаторея)

б/х анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия, сижение протромбина, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, глюкоза.

определение уровня опухолевых маркеров: Са 19-9, СЕА

Инструментальная:

УЗИ

КТ (спиральная КТ, КТ с реконструкцией сосудов)

МРТ

МРХПГ

ЭРХПГ

Rg- дуоденография с гипотонией

ЭндоУЗИ

ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) – количественная оценка концентрации радионуклидов

Ангиография

ФГДС

Лапароскопия

Диагностическая лапаротомия (интраоперационная тонкоигольная аспирационная биопсия)

Лечение:

Консервативное (Основной метод лечения неосложненного хронического панкреатита):

  • диета с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечивающая функциональный покой железе,

  • пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод.

  • устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов.
  • При выраженном снижении массы тела — парентеральное питание (растворы аминокислот, концентрированные растворы глюкозы, жировые эмульсии).
  • При выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы -препараты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.).

  • комплексное лечению фоновых заболеваний внутренних органов — ЖКБ, ЯБЖ и 12ПК.

  • При обострении хронического панкреатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите.

Хирургическое лечение (неэффективность консервативного лечения):

Срочная операция показана при: механической желтухе, дуоденальной непроходимости, абсцессе ПЖ, гнойном парапанкреатите.

Плановая операция показана при: протоковой панкреатической гипертензии, выраженном болевом синдроме, который не поддается консервативному лечению, ложных кистах, панкреатических свищах, невозможности исключить рак ПЖ.

Различают прямые вмешательства на ПЖ (панкреатикоеюностомия, резекция ПЖ, дренирование ГП)

операции на смежных органах (холецистэктомия, холедохолитотомия, билеодигестивные анастомозы, ПСТ, гастроэнтеростомия)

Операции на нервных структурах для уменьшения или устранения болевого синдрома, когда другие операции не показаны (маргинальная невротомия, резекция чревного сплетения, торакоскопическая спланхниэктомия)

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания, и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа.

Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы.

В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.  

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *