Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

admin

Осложнения ЯБ:

Кровотечение – до 70%

Перфорация/пенетрация – до 20%

Пилородуоденальный стеноз – около 10%

Хирургическая тактика при язвенном кровотечении:

NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив

Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:

— большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)

— гемоглобин ниже 60 г/

I группа

больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики

  • Предоперационнаяподготовка в условиях операционной

  • Экстренная операция

  • М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!

II группа

больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой

  • Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)

  • Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.

  • Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)

III группа

больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией

  • При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе — госпитализация в хирургическое отд.

  • Гемостатическая, противоязвенная терапия

  • Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)

Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.

Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.

Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.

Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения

Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и значительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенетическое лечение язвенной болезни.

При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резекцию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, производят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бассейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой последней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.

Хирургическая тактика при перфоративной гастродуоденальной язве:

NB!!! Экстренная операция абсолютно показана всем больным независимо от возраста и тяжести состояния

  • Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Общепринятым доступом является верхнесрединная лапаротомия.

  • Первый этап операции — обнаружение перфоративного отверстия.

При расположении перфорации язвы на задней стенке желудка, малой кривизне желудка между листками сальника или на задней стенке двенадцатиперстной кишки необходимо последовательно и тщательно ревизовать трудные для осмотра области желудка и двенадцатиперстной кишки от кардии до забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Если после осушивания брюшной полости выпот поступает из-под печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое (винслово) отверстие, то, вероятнее всего, произошло прободение язвы задней стенки желудка. При забрюшинной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки возможно просвечивание желчи или пузырьков газа через париетальную брюшину в области кишки.

  • Выбор метода операции.

    • Резекцию желудка производят при хронических каллезных, множественных, пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка, при невозможности ушить перфоративное отверстие, чаще в первые 6 ч после перфорации и при отсутствии признаков гнойного перитонита. Способ резекции желудка определяется интраоперационно.

— Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция заключается в резекции 2 /3 желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения гастродюноанастомоза на «короткой петле» (=5-7 см от связки Трейтца), проведенной через окно в брыжейке толстой кишки

— резекцию желудка по способу Бильрот — I (считается более физиологичной операцией т.к. сохраняется пассаж пищи по двенадцати перстной кишки)) выполняют если язва расположена в желудке, двенадцатиперстная кишка мобильная, отсутствует натяжение при наложении гастродуоденоанастомоза (Операция заключается в резекции

2 /3 желудка и наложении гастродуоденоанастомоза)

  • Показание к ушиванию перфоративной язвы: разлитой гнойный перитонит, отсутствие технических условий для выполнения резекции, молодой возраст больного, который до этого не знал о язве и не лечился (язва обычно небольшая, с мягкими краями), пациентам преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

  • Ушивание прободной язвы выполняют двухрядным швом в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа.

Большие хронические язвы пилородуоденальной зоны ушивают по:

  • Оппелю-Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке)

  • Или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника, чтобы не сузить просвет двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно в первые 3-4 ч от момента перфорации, при локализации язвы па передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при отсутствии большой зоны.

  • Завершающий этап операции при перфоративной язве — тщательная санация и дренирование брюшной полости. Операцию заканчивают постановкой двух зондов — один (для питания) проводится в двенадцатиперстной кишке за зону перфорации, другой — в просвет желудка для активной декомпрессии.

Хирургическая тактика при пилородуоденальном стенозе:

Язвенный гастродуоденальный суб- и декомпенсированный стеноз — абсолютное показание к операции (его излечение консервативными методами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни).

Цель операции:

— устранение препятствия продвижению пищи из желудка;

— удаление стенозирующей язвы;

— стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.

Наиболее адекватной операцией считают резекцию 2/3 желудка.

При декомпенсированном стенозе нельзя выполнять операцию сразу при поступлении больного в стационар. Следует провести 3-5-дневную подготовку с максимальной коррекцией водно-электролитного баланса.

Предоперационная подготовка включает:

    • промывание желудка через толстый зонд 2 раза в день «до чистой воды»;

    • при возможности — установку с помощью эндоскопа тонкого катетера за зону стеноза для зондового питания;
    • коррекцию водно-электролитных расстройств, белкового дисбаланса, авитаминоза, анемии.