Гинекологические заболевания детского и пубертатного возраста

В периоде полового созревания имеется несколько периодов.

Первая стадия — препубертатная, характеризуется скачком роста, развитием костей таза, проявлением вторичных половых признаков. Эта стадия заканчивается менархе, уменьшается уровень гормона роста, повышается — гонадотропинов и эстрогенов, активизируется щитовидная железа.

Вторая стадия — пубертатная, характеризуется дальнейшим физическим ростом, увеличением массы тела, становлением менструального цикла, формированием индивидуального женского фенотипа, количество эстрогенов постепенно нарастает.

В третьей стадии — постпубертатной — физическое развитие прекращается, уровень гормонов достигает стабильного, менструальные циклы становятся овуляторными.

Схематически процесс развития девочки на анатомических изменениях можно представить следующим образом: 8-9 лет — быстрое увеличение окружности таза, появление жировой ткани на бедрах.9-10 лет- начало роста молочных желез,11 лет- рост волос на лобке, 12-13 лет- пигментация сосков, увеличение молочных желез, появление менархе, 13-14 лет- рост волос в подмышечных впадинах, 15-15 лет – установление двухфазных менструальных циклов, 16-18 лет замедление роста скелета, однако, все эти признаки подвержены значительным индивидуальным колебаниям и носят, как правило, наследственный характер. Поэтому не всегда оправдана тревога педиатров и др. врачей по поводу отсутствия месячных у девочки 14 лет, если у ее матери и бабушки месячные начинались около16 лет. Физиологическим возрастом для наступления менархе в данное время считается период от 9 до 15 лет.

Гинекологические заболевания детей и подростков удобнее всего поделить на несколько самостоятельных разделов: воспалительные заболевания, дисфункциональные заболевания периода полового созревания, нарушения полового развития, аномалии развития половых органов, опухоли половых органов и травмы.

Воспалительные заболевания гениталий у девочек занимают около 90% в детской практике и 35% в подростковой.

Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек (В.Ф. Коколина, О.В. Зубакова, 1998)

1. Инфекционные.

1. Неспецифические:

▪ Неспецифический бактериальный вульвовагинит. 

2. Специфические:

▪ гонорея;

▪ трихомоноз;

▪ хламидиоз;

▪ бактериальный вагиноз;

▪ уреа-микоплазмоз;

▪ дифтерийный вульвовагинит;

▪ генитальный туберкулёз;

▪ кандидозный вульвовагинит;

▪ вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус,кондиломатозный вирус, вирус герпеса). 

2. Первично-инфекционные.

1. Инородное тело влагалища.

2. Энтеробиоз. Глистная инвазия.

3. Онанизм.

4. Изменение реактивности организма (нарушение обмена веществ, дисметаболическая нефропатия, аллергические заболевания, дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, острые вирусные заболевания, детские инфекции).

Классификация воспалительного процесса по локализации заключается в выделении следующих форм: вестибулит, вульвит, вульвовагинит, кольпит (эти формы встречаются наиболее часто), эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит (эти формы встречаются реже), периметрит, параметрит, пельвиоперитонит (очень редко).

Основным проявлением воспалительного процесса половых органов девочки (наиболее часто это вульвовагинит) являются БЕЛИ. Бели – это явление характерное для женщин всех возрастных групп. В детской гинекологической практике бели не всегда носят патологический характер. В период новорожденности  бели обусловлены плацентарными и материнскими гормонами, в возрасте 7-8 лет избыточные бели являются признаком начальной гормональной стимуляции, в 13-15 лет – признаком гормональных всплесков. Физиологическими, не требующими лечения белями следует считать светлые, слизистые, без запаха и примесей выделения.  В настоящее время многими исследователями вульвовагинит рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как проявление  различных патологических состояний: кожной патологии, признак иммунодефицита,  дисбиотических состояний нарушения обмена веществ и др. Существует также связь между вульвовагинитом в детстве и внутриутробной инфекцией. В тоже время инфицирование, бактерионосительство, вульвовагинит впервые могут возникнуть в момент рождения: пройдя по родовым путям матери, девочка приобретает материнскую микрофлору, которая определяет первичный спектр как нормального, так  и патологического биоценоза влагалища девочки.

Факторы, способствующие развитию вульвовагинитов.

1. Анатомо-морфофункциональные особенности половых органов девочек: тонкая дерма, разрыхленный эпидермис, рН кожи-6,7.

1. Физиологические затворы гениталий практически не развиты.

2. Автономные иммунные механизмы: секреторные иммуноглобулины А, лизоцим, система комплимента, фагоцитоз функционально практически не развиты.

3. Индивидуальные особенности анатомии — отсутствие задней спайки, низкое расположение мочеиспускательного отверстия, неполные или полные синехии, аномалии развития половых органов.

Клиническая картина вульвовагинитов. Типичными жалобами при остром или хроническом в-в являются жалобы на жжение, усиливающийся при мочеиспускании, зуд и бели различной интенсивности, умеренные боли в половых органах. Клинические проявления в зависимости от этиологического фактора имеют незначительные различия. Общее состояние девочки практически не нарушается, (исключение составляет острая гонорея, где могут наблюдаться кратковременные подъемы температуры). Могут наблюдаться дизурия и расстройство стула. В случаях энтеробиозного в-в – боли в животе.

Диагностика в-в. Клиническая диагностика не представляет трудностей. Трудности представляет оценка совокупности этиологических факторов воспаления. Необходимо комплексное обследование ребенка, включая осмотры смежных специалистов и методы лабораторной диагностики. Из специальных методов исследований при рецидивирующем течении вульвовагинитов или при подозрении на инородное тело показана вагиноскопия. Общепринятыми методами лабораторной диагностики в гинекологической практике являются бактериоскопический, бактериологический и цитологический. Иммунофлюорисцентные, иммуноферментные исследования проводятся при подозрении на урогенитальную инфекцию.

Лечение вульвовагинитов комплексное. Первую группу препаратов составляют витамины, адаптогены, иммуностимуляторы (витамин А. Витамин В, витамин Е, настойка овса, эссенциале, иммуналинтерферон, левамизол, кальций хлорид, кальций глюконат и др.). С целью профилактики дисбиоза применяются эубиотики. При длительном, хроническом, торпидном или специфическом процессе назначается этиотропная антибактериальная терапия. Местное лечение состоит из трех последовательных этапов: этиотропное лечение, стимуляция процессов репарации, коррекция микробиоценоза влагалища. Лечение вульвовагинитов гонорейной или туберкулезной этиологии производится в специализированных учреждениях с трехкратным контролем излеченности.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ периода полового созревания  составляют большую часть в структуре гинекологической патологии подросткового возраста. К дисфункциональным маточным кровотечениям относятся такие, которые обусловлены нарушениями ритмической продукции гормонов яичника и не связаны ни с органическими заболеваниями половой системы, ни с заболеваниями других систем организма. Чаще всего дисфункции различных звеньев репродуктивной системы способствуют хронические и острые инфекционные заболевания, гиповитаминозы, различные стрессовые ситуации, соматические заболевания, неблагоприятное течение антенатального периода, психические и эмоциональные перегрузки. Инфекционные заболевания занимают ведущее место среди этиологических факторов дисфункционального маточного кровотечения. Особенно часто в анамнезе отмечались такие заболевания как ангины, хронические пиелонефриты, пневмонии, краснуха, ревматизм, эпидпаротит.

В зависимости от клинико-морфологических особенностей ДМК разделяют на овуляторные и ановуляторные, причем в периоде полового созревания в основном встречаются ановуляторные ациклические кровотечения по типу персистенции или атрезии фолликулов. Во всех случаях ДМК подросткового периода являются следствием нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз-яичник-матка.

Клиника. В связи с нередко встречающимися перемежающимся и рецидивирующим характером нарушения менструальной функции отмечается значительная вариабельность клиники. Ановуляторные ДМК характеризуются, как правило, периодом задержки месячных, сменяющихся длительным кровотечением различной интенсивности. В подростковом периоде кровотечения  почти всегда безболезненны, но очень часто приводят к анемизации больных.

Диагностика не представляет сложности, а дифференциальная диагностика сложна и требует от врача объемных и многогранных знаний. Маточные кровотечения встречаются при заболеваниях крови (врожденных дефектах гемостаза, геморрагических диатезах, тромбоцитопениях, ангиогемофилии), выраженных нарушениях функции печени, Заболеваниях щитовидной железы, коры надпочечников, диэнцефальной патологии, туберкулезе. Не следует забывать о возможной беременности, опухолях яичников, различных формах рака, эндометриоза, и очень редко – фибромиомы. В ряде случаев кровотечение обуславливается врожденными пороками или аномалиями внутренних половых органов. Лечение ДМК комплексное, этиопатогенетическое и индивидуальное, складывается из общей терапии, применения сокращающих и кровоостанавливающих средств, гормонотерапии, хирургического вмешательства. После остановки кровотечения в течение трех циклов обязательно проведение противорецидивной и поддерживающей терапии. Девушки, страдающие ДМК должны наблюдаться у врача в течение 1 года.

Альгодисменорея – патологическое состояние, характеризующееся сочетанием болезненных месячных с циклически возникающими общесоматическими расстройствами. Альгодисменорею принято разделять на первичную и вторичную. Первичная (конституциональная, эссенциальная) связана с функциональными нарушениями в иммунной, нервной, эндокринной системах, водно-солевого равновесия). Вторичная обусловлена одним из следующих заболеваний: эндометриозом, воспалением внутренних половых органов, аномалиями развития половых органов, опухолями органов таза, половым инфантилизмом. Последняя причина — наиболее частая. Имеются указания на наследственный характер этой патологии. Несмотря на различный этиопатогенез, клиническая картина альгодисменореи одинакова в двух группах. Для альгодисменореи характерны интенсивные боли внизу живота, отклонения в работе ЖКТ, сердца. Боль иногда может носить очень интенсивный характер. Из общих симптомов отмечают также головную боль, тошноту и рвоту, депрессивное состояние, агрессивность, слюнотечение, потливость, ознобы. Для всех симптомов характерны цикличность их возникновения и спонтанное излечение.

Диагностика альгодисменореи имеет комплексный подход с обязательным консультированием девушки у смежных специалистов, проведением УЗИ-диагностики, общеклинических исследований. Особое  внимание стоит уделить диагностике полового инфантилизма. В симптомокомплексе полового инфантилизма ведущее место занимает состояние матки, именуемое гипоплазией. Различают три стадии гипоплазии матки. Рудиментарная, или зародышевая. Инфантильная (длина по зонду 3,5-5 см, соотношение тела и шейки 1:3). Гипопластическая (длина по зонду 5-7 см, соотношение тела и шейки правильное).

Терапия альгодисменореи в большинстве успешна, но требует терпения, упорства, доверительных отношений между пациенткой и врачом. Лечение комплексное этиологически направленное, с использованием фитотерапии, физиопрцедур, общеукрепляющих методов. В тяжелых случаях возможно применение гормональной терапии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *