Эндоскопические методы исследования в гинекологии

Колъпоскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислотыили 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя, метилтионинием хлоридом (метиленовый синий), гемотоксили- ном, которые по- разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия — осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль- помикроскоп Хамо — тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия — осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

• —  внутриматочную патологию;

• —  аномалии развития матки;

• —  внутриматочные синехии;

• —  остатки плодного яйца;

• инородное тело в полости матки; — перфорацию стенки матки.

• Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

• Бесплодие.

• Привычное невынашивание беременности.

• Привычное невынашивание беременности.Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на

• матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. Осложненное течение послеродового периода.

• Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно- му

• вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

• После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

• Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

• Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

• Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

• Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

• Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

• Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

• • Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное);

• синдром поликистозных яичников;опухоли и опухолевидные образования яичников;миома матки;генитальный эндометриоз;пороки развития внутренних половых органов;боли внизу живота неясной этиологии;опущение и выпадение матки и влагалища;стрессовое недержание мочи;стерилизация.Показания к экстренной лапароскопии:внематочная беременность;апоплексия яичника;острые воспалительные заболевания придатков матки;подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или

• опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;— дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической

• патологии.Абсолютные противопоказания к лапароскопии:геморрагический шок;заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии

• декомпенсации;— некорригируемая коагулопатия;— заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга

• (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

• острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия;разлитой перитонит;

• выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

• — поздние сроки беременности (более 16—18 нед);— миома матки больших размеров (более 16 нед беременности).

• Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

• Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

• Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

• Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.