Острая обтурационная кишечная непроходимость: причины, клиника, дифференциальная диагностика и лечение

Острая обтурационная кишечная непроходимость – может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри или извне, брыжейка и кровоснабжение кишки не страдают.

По механизму развития:

  • Динамическая ОКН – из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:

а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;

б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)

2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:

А) странгуляционная (18%) – заворот (15 – 30%), ущемление (50 – 60%), узлообразование (2 – 5%);

Б) обтурационная (50-60%) – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;

В) смешанная (инвагинация (30 — 40%), спаечная (30-35%) (Павелец считает, что спаечная относится к странгуляционным!))

Эндоинтестинальная форма — вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой («каловыми камнями», желчным камнем, гельминтами, инородным телом)

Экзоинтестинальная форма — при сдавлении кишки снаружи (опухолью, инородным телом, кистами)

Клиника:

Жалобы больного:

  • схваткообразыне боли в животе;

  • вздутие живота;

  • рвота;

  • задержка отхождения газа и стула

Анамнез:

  • Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота

  • наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
  • характер развития заболевания до момента осмотра;

  • особенности различных симптомов в динамике.

3 фазы течения болезни:

  • первая фаза – «илеусного крика» — характеризуется появлением острых, интенсивных схваткообразных болей, которые полностью проходят после завершения схватки, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника).
  • фаза интоксикации (мнимого благополучия) – прекращение болей при неизменном вначале общем состоянии Прогрессирует вздутие живота на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловонные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» появляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка).
  • фаза формирования разлитого перитонита – при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз может быть фатальным для больного и при отсутствии перитонеальных явлений.

При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости), видимая кишечная перистальтика (с-м Шланге).

При перкуссии: Притупление перкуторного звука над опухолевыми и воспалительными инфильтратами.

При пальцевом исследовании прямой кишки: иногда удается обнаружить причину непроходимости — опухоль прямой кишки, каловый завал.

Значимые симптомы ОКН:

  • Валя (Wahl) – петля кишки образует локальное вздутие с высоким тимпанитом.
  • Кивуля (Kiwull) – высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
  • Шланге (Schlange) – видимая перистальтика кишечника.
  • Кенига (Konig) – усиленная перистальтика во время приступа болей в животе
  • Склярова И.П. – выслушиваемый шум плеска.

Малозначимые симптомы ОКН:

  • Дельбе, (Delbet) триада – Быстро нарастающий выпот в брюшной полости, вздутие живота, фекальная рвота, признак заворота кишки.
  • Спасокукоцкого С.И. – Аускультативно определяется звук падающей капли.
  • Грекова И.И. (Симптом Обуховской больницы) – при пальцевом исследовании прямой кишки выявляются атония и зияние анального сфинктера, пустая растянутая ампула прямой кишки
  • Цейге-Мантейфеля – с клизмой входит только 500 –1000 мл воды
  • симптомы раздражения брюшины

Симптоматика толстокишечной непроходимости:

  • Менее отчетлива, клиника заболевания бывает не столь бурной, развивается постепенно, носит стертый характер.

  • нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии, при локализации опухоли в области слепой кишки патологические изменения соответствуют таковым при низкой тонкокишечной непроходимости.

  • Основными признаками толстокишечной непроходимости являются характерные в начале тупые боли в животе, переходящих затем в схваткообразные, или постоянная боль в животе, затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, рвота.
  • жалобы на явления кишечного дискомфорта, сопровождающегося задержкой стула и газов (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) — толстокишечную непроходимость на почве опухоли.
  • При осмотре — вздутие живота, часто с выраженной асимметрией за счет выпячивания правой или левой его половины.

  • При аускультации — усиленная перистальтика кишечника (чаще при раке правой половины ободочной кишки). При декомпенсированной непроходимости перистальтические шумы кишечника могут не выслушиваться.

  • У большинства больных симптомы перитонита (причина: некроз или перфорация кишки в брюшную полость) не выражены положительный симптом Щеткина-Блюмберга — признак запущенной кишечной непроходимости.
  • У большинства больных при пальцевом исследовании прямой кишки ампула бывает «пустой» (рак левой половины ободочной кишки), что является одним из важных признаков ОКН.

Диагностика:

Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.

Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.

Инструментальная:

  • Рентгенография живота — определяются чаши Клойбера (Kloiber) горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними – основной рентгенологический признак ОКН; на более ранних стадиях кишечной непроходимости рентгенологи чески может определяться лишь скопление газа в кишечнике (пневматоз кишки).
  • Рентгеноконтрастные методы исследования: щадящая ирригоскопия (контрастная клизма) и полстаканная бариевая проба Шварца (методика: пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси per os. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 ч.) У здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4-5 ч после приема. Задержка контраст ной массы в тонкой кишке более 4-5 ч говорит о наличии непроходимости. Кроме этого, контрастное вещество помогает визуализировать поперечную исчерченность (гаустрацию — симптом Кейси) тонкой кишки.
  • Зондовая энтерография — контрастное вещество вводится через зонд, проведенный за привратник в двенадцатиперстную кишку. Считается, что это повышает информативность контрастного исследования и может служить лечебным мероприятием, обеспечивая декомпрессию верхних отделов ЖКТ
  • «Водяная проба» — прием стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливается увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение кишечного содержимого.

  • Лапароскопия

Лечение:

Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!

Консервативное лечение:

    • Декомпрессия желудочно-кишечного тракта (зонд в желудок, очистительная или сифонная клизма – при толстокишечной непроходимости)

    • Восполнение водно-электролитного баланса (внутривенное введение 2-3 литров кристаллойдных и коллойдных растворов)

    • Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, трентал, гепарин)

    • Спазмолитики, аналгетики, сердечные средства

    • Антибиотики, витамины С и В

    • Детоксикация, форсированный диурез

    • Новокаиновые блокады

Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:

  • Очистительные клизмы;

  • Лечебно-диагностическая колоноскопия;

  • Стентирование опухоли.

Критерии эффективности консервативной терапии:

1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;

2. полностью исчезли боли в животе;

3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;

4. прекратилась рвота.

Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.

Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:

    • установление причины и уровня непроходимости;

    • устранение препятствия для прохождения кишечного содержимого;

    • определение жизнеспособности изменённой кишки и определение показаний к ее резекции;

    • установление границ резекции кишки и способ завершения резекции;

    • декомпрессия кишечника (опорожнить приводящую кишку);

    • определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

    • санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного происхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.

Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого характера.

  • Основной метод лечения— хирургический.

При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро ходимость и удалить злокачественную опухоль.

Применяются следующие виды операций:

• первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;

• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;

• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;

• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;

• паллиативные резекции ободочной кишки;

• симптоматические операции.

Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.

Объем радикального оперативного вмешательства определяется локализацией опухолевого процесса:

  • При правосторонней локализации опухоли операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза

  • При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки выполняется резекция поперечной ободочной кишки

  • При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.
  • при локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция
  • При левосторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.

При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальнее опухоли).

В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимается над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.

Если же давность непроходимости составляет несколько суток (при этом имеются тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но, когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.

Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:

1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.

2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.

3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.

4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.

0

Оставьте ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *